Ambliopia este definită ca o scădere a funcției vizuale (acuitate, sensibilitate la contrast, binocularitate) la unul sau ambii ochi ca rezultat al unei stimulări inadecvate sau anormale a sistemului vizual în perioada critică a dezvoltării vizuale. Această afectare apare doar în primii ani ai copilăriei, dar efectele sale pot fi permanente dacă nu este tratată precoce.

Perioada “critică” sau “sensibilă” în apariția ambliopiei este copilăria în timpul căreia există o plasticitate a sistemului vizual, în special a cortexului vizual. Procesul de dezvoltare a vederii nu este complet la naștere, el continuă până aproximativ la vârsta de 6 – 9 ani. În tot acest timp, dezvoltarea normală depinde de experiența vizuală normală. Problemele apărute în această etapă pot conduce la anomaliii de dezvoltare atât structurale cât și funcționale. După perioada critică (după vârsta de 9 ani) sistemul vizual nu mai este vulnerabil să devină ambliop. De aceea, este foarte dificil, chiar imposibil să tratăm ambliopia cu succes după ce perioada critică este depășită.

Cauzele care determină apariția ambliopiei:

1. Strabism;
2. Defocalizare optică;
3. Privarea funcțională;
4. Anomalii congenitale sau organice.

Ambliopia datorită defocalizării optice este produsă de anizometropie (asimetrie a viciilor de refracție ale celor doi ochi), dar și de ametropie severă bilaterală (vicii de refracție mari, necorectate, la ambii ochi). În anizometropie (diferența de dioptrii între cei doi ochi), imaginea retiniană a unui ochi este totdeauna neclară. Dacă fixația nu alternează, ochiul cu imaginea defocusată permanent devine incapabil să proceseze imagini de înaltă rezoluție. Ca urmare, rivalitatea binoculară între imaginea neclară a unui ochi și imaginea clară a celuilalt ochi, conduce la supresia imaginii neclare pentru a evita confuzia vizuală. Aceasta duce la dezvoltarea ambliopiei la ochiul permanent supresat. În absența strabismului, acest proces afectează numai o arie mică a câmpului vizual în regiunea foveolară unde acuitatea vizuală de grad înalt este procesată și competiția binoculară este slab tolerată. 

Privarea funcțională se referă la ambliopie datorată leziunilor care obturează axul vizual, cum ar fi cataracta congenitală, opacități corneene, hemoragie în vitros sau ptoză palpebrală. Ambliopia congenitală sau organică se referă la lipsa vederii, secundară unei leziuni congenitale organice a căilor vizuale cum este colobomul retinei sau nervului optic, cicatrice maculară. Acest tip de scădere a vederii nu respectă cu adevărat definiția ambliopiei, totuși leziunea cauzală este identificată și netratabilă.

Strabismul poate cauza ambliopie
Strabismul poate duce la pierderea vederii la un ochi atunci când copilul dezvoltă o preferință pentru a folosi un ochi în defavoarea celuilalt ochi. Datorită strabismului, ambii ochi nu pot fi utilizați simultan fără a crea confuzie vizuală sau diplopie (vedere dublă). Ca urmare, imaginea unui ochi trebuie înlăturată (supresie). Dacă un ochi este folosit preferențial pentru fixarea imaginii, iar vederea celuilalt ochi este supresată continuu, ochiul nonpreferențial va deveni ambliopic. Deși supresia este un mecanism adaptativ și compensator pentru a evita vederea dublă, ambliopia este o consecință gravă. 
Denumită ambliopie strabică, acest tip de ambliopie este unilaterală și se dezvoltă în 100% din cazuri la pacienții cu strabism cu debut până la vârsta de 3 ani, iar tratamentul reprezintă o urgență.

Fig.1 Copil cu strabism convergent	Fig.2 Copil cu strabism convergent

Prevalența ambliopiei este estimată la 2 -5% în țările dezvoltate și aproximativ 10% în țările slab dezvoltate.

Factorii medicali sau de istoric familialcare plasează copiii în situația unui risc crescut de a avea ambliopie sunt:prematuritatea, întârzierea dezvoltării sistemului nervos, părinți cu ambliopie,factori ce conduc la creșterea de 2 – 5 ori a riscului de a dezvolta ambliopia.

Academia Americană de Oftalmologie recomandă examinarea oftalmologică a tuturor copiilor (screening vizual) la următoarele vârste: primele 3 luni postnatal, în perioada 6 luni – 1 an, la 3 ani și la 5 ani.

Timpul optim de a diagnostica și trata ambliopia este cât mai precoce față de debutul ei, dar este important să fie înainte de finalizarea perioadei critice (înaintea vârstei de 5 ani).

Este deosebit de important să detectăm ambliopia cât mai devreme în copilărie pentru că fereastra de oportunitate pentru tratamentul inițial al ambliopiei se închide la vârsta de 5 -6 ani. Mai mult, depistarea precoce facilitează reabilitarea mai rapidă. Ambliopia recurentă ce urmează tratamentului inițial favorabil poate fi deseori rezolvată cu succes până la vârsta de 9 ani. Depistarea precoce este dificilă pentru că ambliopia anizometropică este în general asimptomatică. Detectarea ambliopiei depinde cu precădere de programele efective de screening vizual la copiii preșcolari. Datorită lipsei de semne exterioare vizibile, cum ar fi strabismul sau ptoza palpebrală, vârsta medie de depistare este de aproximativ 6 ani, când încep în general programele de screening inițiate de începerea școlii.

Screeningul vizual trebuie efectuat obligatoriu la toți copiii la vârsta de 3 ani, de către oftalmolog sau optometrist. În ultimii ani putem realiza depistarea viciilor de refracție și anizometropiei la copii încă de la vârsta de 6 luni, cu ajutorul aparatului PLUSOPTIX instrument foarte valoros în screeningul copiilor foarte mici, sesizând astfel cât mai precoce diferențele de dioptrii între cei doi ochi și riscul de detvoltare a ambliopiei. După examinarea vizulă a copiilor preșcolari, este necesar controlul oftalmologic înainte de începerea școlii, apoi toți copiii de vârstă școlară vor fi examinați de oftalmolog, atent și la defectele de acomodare educațională ce pot fi determinate de afecțiuni oculare.

Fig. 3 Screening oftlamologic la copil mic, efectuat cu aparatul Plusoptix

În țările dezvoltate economic, legislația medicală prevede recomandarea de a se testa prin screening vizual toți copiii de vârsta preșcolară. Datorită screeningului vizual în acest țări, prevalența ambliopiei la copilul mic este cuprinsă între 2 și 5% față de țările în care nu este obligatorie efectuarea screeningul vizual la copilul mic, la care frecvența este 10 -12%.

Numeroase lucrări de specialitate subliniază rolul benefic al screeningului vizual la copil ca metodă de identificare a ambliopiei. Valoarea predictivă a screeningului este considerată a fi între 50 și 70%. Importanța screeningului vizual are o valoare mai mare în țările cu resurse materiale scăzute, în care adresabilitatea la medic este redusă. Dacă s-ar depista precoce deficiențele vizuale la copil, cheltuielile necesare tratamentelor ulterioare ar fi mult reduse. În afară de acuitatea vizuală, există și alte aspecte ale funcției vizuale afectate de ambliopie, cum sunt vederea binoculară și stereoacuitatea, sensibilitatea la contrast, localizarea spațială. Calitatea vieții pacienților cu ambliopie este redusă: copiii vor avea rezultate școlare reduse, apar modificări comportamentale sau sociale. 

Fig. 4 Ocluzie la ochiul dominant	Fig. 5 Ocluzie la ochiul dominant

Zone mai periferice ale câmpului vizual nu sunt afectate atât de mult. Ca urmare, acești pacienți prezintă fuziune senzorială periferică și stereopsis grosier (sindrom de monofixație) și mențin o bună aliniere oculară. Hipermetropia sau astigmatismul la un singur ochi reprezintă cauza cea mai comună a ambliopiei anizometropice. O diferență de 1,5 dioptrii între cei doi ochi într-o hipermetropie poate determina ambliopie. O diferență de 1D în astigmatism va determina, de asemenea, ambliopie. Dacă există o ambliopie bilaterală, cauzele cele mai frecvente sunt nistagmusul sau ametropiile mari necorectate. Ambliopia generată de viciile de refracție necorectate, în special cea determinată de anizometropii, împreună cu ambliopia strabică, reprezintă circa 12 – 15% din cauzele de scădere a acuității vizuale la copil.

TRATAMENTUL AMBLIOPIEI

Ambliopia reprezintă o barieră în calea dezvoltării funcției binoculare normale. Tratamentul realizat precoce, în mica copilărie, care are scopul dezvoltării vederii monoculare, este în același timp și un tratament al dezvoltării unei fuziuni normale și a vederii stereoscopice. 

Fig. 6 Corecție optică

Corecția optică reprezintă prima etapă în tratamentul ambliopiei refractive. Coreția optică se poate face cu ochelari sau lentile de contact. Obiectivele principale sunt corectarea deficitului senzorial printr-o focalizare bună a imaginii pe retină și compensarea excesului de acomodație pentru a menține echilibrul motor.

Ocluzia este cea mai eficientă și folosită metodă de tratament în ambliopie. Principiul său constă în încetarea inhibiției corticale permanente asupra ochiului leneș și eliminarea funcțională a ochiului director (cu vedere mai bună) prin acoperirea acestui ochi. Ocluzia este un tratament individualizat și trebuie urmărit îndeaproape de medicul oftalmolog, având în vedere mai mulți parametri: ritmul ocluziei, colaborarea copilului și a părinților, absența apariției unor efecte adverse. Pentru a nu dezvolta ambliopie la ochiul acoperit, un copil poate efectua ocluzie continuă pe durata zilei, după regula 1 săptămână X vârsta copilului, până la următorul control oftalmologic.
 

Fig.7 Modele ocluzoare	Fig.8 Modele ocluzoare

Se recomandă folosirea de pansamente adezive pe pielea feței, hipoalergice, potrivite ca mărime pentru vârsta copilului și care să nu lase nici o zonă liberă prin care copilul să poată privi. Părinții trebuie să fie bine instruiți în ceea ce privește modul de ocluzie, ochiul care va trebui acoperit, durata de purtare a plasturelui ocluziv. Ei trebuie să cunoască motivația ocluziei, iar ritmul ocluziei să fie adaptat la programul ritmic al părintelui care se va ocupa de ocluzie. Nu sunt recomandate ocluzoare de plastic plasate între ochelari și fața copilului, ocluzia peste ochelari și ocluzia tip pirat. 

Pansamentul adeziv se îndepărtează în fiecare seară, cu blândețe, fără a produce leziuni la nivelul pielii, umezind bine acest plasture pentru a fi îndepărtat mai ușor. Sunt rare cazurile în care copiii sunt alergici la substanțele adezive de pe marginea pansamentului. La clinica Novaoptic părinții pot găsi ocluzoare adezive hipoalergice produse de firme specializate, destinate copiilor foarte mici, preșcolari și școlari, ocluzoare în culori vesele, atractive, cu desene diferite pentru fetițe și băieți, testate clinic pentru a nu produce iritații sau alergii tegumentare.
 

Fig.9 Ocluzie ochiul dominant	Fig.10 Ocluzie ochiul dominant

Durata ocluziei este individualizată în funcție de gravitatea ambliopiei și vârsta copilului. În cazul posibilității consultului permanent la copilul sub 2 ani se recomandă ocluzia timp de 80-90% din perioada de veghe a copilului, timp de 3 zile, a ochiului dominant și ocluzia 1 zi a ochiului ambliop; la copilul peste 2 ani, se recomandă ocluzia full time (toată ziua), dar este necesar un control săptămânal. Când nu se poate efectua controlul regulat, regula aplicată este:
- la copilul sub 1 an: 3zile ocluzia ochiului dominant și 1 zi ochiul ambliop;
- la copilul între 1 și 3 ani: 4 zile ocluzia ochiului dominant și 1 zi ochiul ambliop;
- la copilul între 3 și 5 ani: 6 zile ocluzia ochiului dominant și 1 zi ocluzia ochiului ambliop;
- la copilul peste 5 ani: ocluzia ochiului dominant 7 zile.

Succesul ocluziei se poate afirma atunci când acuitatea vizuală a crescut cu 2 -3 linii, când se obține aceeași acuitate vizuală cu a ochiului dominant (izoacuitate)sau alternanța liberă a fixației celor 2 ochi. Succesul terapiei ocluziei este în primul rând asigurat atunci când există înțelegerea părinților, perseverența și tenacitatea care duc la complianța copilului (peste jumătate din cazuri nu sunt compliante la tratament). Recuperarea vederii este cu atât mai rapidă, cu cât tratamentul ambliopiei este început la vârsta mai mică, iar cooperarea părinți – medic este mai bună.

Limita superioară de vârstă pentru ocluzie este dificil de apreciat și trebuie stabilită pentru fiecare caz în parte. Ocluzia va fi oprită când acuitatea vizuală nu mai crește, fapt constatat la 3 vizite succesive separate prin cel puțin 3 -4 săptămâni între ele.