Degenerescența maculară legată de vârstă se întâlneşte relativ frecvent la pacienţii în vârstă şi constă în deteriorarea regiunii centrale a retinei (macula) determinând scăderea acuităţii vizuale.

Ea face parte din cauzele principale de cecitate la pacienţii cu vârsta de peste 50 de ani, alături de cataractă și diabet. Frecvenţa degenerescenţei maculare legate de vârstă creşte cu vârsta, afectând 10% din persoanele între 65 şi 75 de ani şi 30% din cele care depăşesc 75 ani.

Retina conţine 10 straturi care sunt formate din celule nervoase precum şi din conexiunile dintre ele. Primul strat, cel care este primul vizibil dinspre cavitatea vitreană, este membrana limitanta internă care învăluie stratul fibrelor nervoase ganglionare. Aceste fibre conduc informația vizuală concentric, din toate zonele retiniene, spre nervul optic. Ultimele straturi dinspre cavitatea vitreană, cele externe, sunt formate din corpii și prelungirile celulelor fotoreceptoare (conurile și bastonașele); celulele fotoreceptoare sunt alipite de epiteliul pigmentar care formează o cameră obscură și contribuie la nutriția conurilor și bastonașelor.

Fig.1: Stratul celulelor epiteliale (violet) care cuprind
în prelungirile lor bastonaşele şi conurile celulelor
fotoreceptoare

Senzaţia luminoasă rezultă prin interacțiunea fotonilor cu pigmenţii vizuali din celulele cu conuri și bastonașe; prin absorbţia fotonilor, pigmenții vizuali suferă transformări fotochimice; se formează ‘curenţi’ intracelulari care se transmit următoarelor straturi celulare (celulele bipolare și apoi celulele ganglionare) spre stratul fibrelor ganglionare și de aici spre nervul optic. Deci lumina traversează retina dinspre cavitatea vitreană spre straturile retiniene externe și mesajul vizual codificat circulă dinspre straturile externe (celulele fotoreceptoare) spre cele interne (fibrele celulelor ganglionare). 

Macula este o porţiune din retina centrală care conţine numai celule cu conuri. Acest tip de celule este responsabil cu observarea detaliilor fine şi de codificarea culorilor fundamentale: roşu, verde, albastru, din amestecul cărora rezultă orice nuanţă. Bastonaşele sunt mult mai sensibile la lumină, rolul lor în vederea diurnă fiind minim, dar ele sunt responsabile de vederea în întuneric. Aria maculară deţine acuitatea vizuală cea mai bună şi este esenţială în efectuarea unor activităţi ca cititul sau condusul maşinii.

Cauzele degenerescenței maculare legate de vârstă

Cauzele apariţiei degenerescentei maculare legate de vârstă nu sunt pe deplin cunoscute, dar se incriminează ereditatea, dieta (aport redus de zinc şi de antioxidanţi), fumatul, razele ultraviolete, inflamația.

Fig.4 Aspectul maculei normale	Fig.5 Degenerescenta maculara, forma atrofica (druseni maculari)

Se descriu mai multe forme clinicede degenerescență maculară legată de vârstă:
1.Degenerescența maculară legată de vârstă forma uscată în care se produce o deteriorare progresivă a stratului celulelor fotoreceptoare şi a epiteliului pigmentar. Afecțiunea începe prin acumularea unor deșeuri la nivelul epiteliului pigmentar, acesta fiind primul care suferă. Aceste deșeuri devin vizibile sub forma unor puncte galbene subretiniene și se denumesc druseni.
Se descriu mai multe forme clinicede degenerescență maculară legată de vârstă:

Următoarea etapă este moartea celulelor complexului retină-epiteliu pigmentar și instalarea ariilor de atrofie retiniană, care se văd ca niște hărți geografice în maculă. Odată cu trecerea timpului, aceste arii de atrofie cresc sau apar altele noi care se unesc cu acestea și evoluția este progresivă, inexorabilă spre deteriorarea vederii. În general, în degenerescența maculară legată de vârstă atrofică, acuitatea vizuală se menține relativ bună la debutul bolii, dar este fluctuantă și există dificultăți la citit și la vederea nocturnă (se reduce aria retiniană ce deține o vedere bună). Pe lângă evoluția lentă care constă în extinderea ariei ocupate de druseni, urmată de apariția și extinderea zonelor de atrofie geografică, se poate produce și o scădere bruscă a vederii dacă se dezvoltă forma exudativă a bolii cu formarea unei membrane neovasculare coroidiene.

Fig.6 Degenerescenta maculara legata de varsta atrofica in harta geografica, forma medie	Fig.7 Degenerescenta maculara legata de varsta atrofica in harta geografica forma severa

Diagnosticul degenerescenței maculare legate de vârstă atrofice se bazează pe:

Fig.8 Aspectul ariei de atrofie geografica si 
tomografia in sectiune a retinei bolnave

• examenul oftalmoscopic;
• angiografia retiniana;
• fotografia digitală care permite urmărirea evoluției drusenilor și a hărților de atrofie geografică;
• în ultimii ani se utilizează tomografia în coerență optică (OCT), un aparat performant care completează celelalte metode de investigații, dar care studiază însăși morfologia retinei, strat cu strat, cu o precizie de microni cu o viteză foarte mare, inclusiv straturile externe care suferă cel mai mult, aducând informații extrem de prețioase cu privire la ritmul de evoluție și zonele în care va evolua boala. 
  Există algoritmi care măsoară suprafaţa şi volumul drusenilor şi astfel, se poate urmări dinamica acestora în timp, precum şi mărirea suprafeţelor cu atrofie geografică. Există o modalitate de a vizualiza retina în spectru near infrared care relevă procesul de autofluorescenţă. Se pare că melanina din stratul epiteliului pigmentar determină autofluorecenţa în retina normală. Prin această fotografie în near infrared se pot diagnostica cazurile cu risc de evoluţie a atrofiei geografice; în cazurile în care autofluorescenţa este prezentă la joncţiunea dintre zonele de atrofie geografică şi 'zona sănătoasa', aici există o concentrare mare de melanolipofuscină şi degenerescenţa maculară este activă.
  A apărut de asemenea încă un instrument performant, denumit Scanning Laser Ophthalmoscope, (SLO)care poate efectua angiografia digitalică și care studiază și el morfologia retinei; există și combinația SLO-OCT în același aparat (denumit HRA OCT). De asemenea, se fac investigații complementare ale autofluorescentei retiniene și sunt programe computerizate de analiză a evoluției degenerescenței maculare legate de vârstă atrofice. 
  Există microperimetre care stimulează anumite zone, țintit, din suprafața retiniană, efectuând câmpuri vizuale în paralel examinarea directă a retinei stimulate cu un fascicul de lumină laser și rezultă hărți de vedere care se suprapun peste hărțile fotografiei digitale.

Toate aceste instrumente încearcă să studieze cauzele de declanșare și de evoluție ale formei atrofice de degenerescență maculară și să găsească modalități eficace de prevenție și de tratare pentru a reduce riscul de afectare a vederii centrale. 

TRATAMENT
Forma de degenescenţă maculară atrofică este responsabilă doar de 20% din cazurile de orbire prin degenerescența maculară senilă. Se încearcă utilizarea micronutrienţilor şi a complexelor de vitamine pentru întârzierea evoluţiei acesteia. În retină există o concentrare importantă a carotenoizilor la nivelul maculei, pretejând-o de lumina albastră. S-au făcut studii prospective (foarte documentat este studiul AREDS) în care un amestec de carotenoizi, vitaminele C si E şi Zn au redus riscul de pierdere a vederii cu 20%. În studiul AREDS 2 au inclus luteina, zeaxantina şi acizi graşi omega 3. De asemenea, se recomandă întreruperea fumatului. Se pare că răspunsul la Zn sau antioxidanţi poate să fie prezis prin tiparea genomică şi că tratamentul DMLV ar putea să fie personalizat în funcţie de zestrea genetică a pacientului. Există, de asemenea, tentative de a fotocoagula retina maculară pentru a reduce drusenii (se utilizează laserul Ellex 2Rt care emite doze mici de energie laser în nanosecunde) şi terapia se numeşte Retinal Regeneration. Terapia laser pare că îmbunătăţeşte funcţia retinei în aria parafoveală, de unde debutează atrofia geografică.

2.Degenerescența maculară legată de vârstă forma umedă (exudativă) este determinată de dezvoltarea unor neovase patologice (constituind o membrană neovasculară coroidiană) care traversează epiteliul pigmentar şi apar sub retină; aceste vase vor pierde cu timpul lichid seros şi sânge la nivelul maculei, determinând scăderea dramatică a acuităţii vizuale într-un timp relativ scurt. Serul exudat și sângele extravazat se repartizează sub retină, determinând la început o decolare limitată a retinei; cu timpul, episoadele de extravazare lichidiană din neovasele patologice se repetă și decolarea se extinde. Rezultatul final este o cicatrice disciformă asociată cu o scădere severă ireversibilă a vederii. Această formă clinică este întâlnită doar la 10% din pacienţi dar este responsabilă pentru 80% din cazurile de cecitate prin degenerescența maculară legată de vârstă.

 Fig.9 si Fig.10: Degenerescența maculară, forma exudativă - exudat galben și sânge sub retină

Semnele clinice ale decolării serohemoragice retiniene sunt: deformarea obiectelor din câmpul vizual (metamorfopsii), ușor de evidențiat în cazul liniilor fine drepte (acest simptom este primul care poate fi sesizat de pacient), scăderea acuității vizuale, afectarea vederii cromatice și apariția unei "pete" care se proiectează pe obiectele situate în centrul câmpului vizual (pata denumită scotom central).

 
Fig.11: Deformarea obiectelor 
(metamorfopsii )si scotomul 
central aparut in 
degenerescenta maculara 
exudativa

Pe simptomul de deformare a obiectelor (metamorfopsii) se bazează şi metoda de examinare cu Grila Amsler; această grilă este un desen format din linii drepte care formează un careu de pătrate, fiecare cu latura de 0,5 cm, având marcat centrul geometric. În general, fondul este alb, liniile sunt negre. Dacă pacientul observă, privind în centrul grilei, că există zone cu linii deformate sau şterse, înseamnă că s-a produs acumularea exudatelor sau a sângelui în maculă. Acest test se poate efectua şi la domiciliu şi este o metodă eficientă de urmărire zilnică. Imediat ce se constată modificări e necesară prezentarea de urgenţă la oftalmolog.

Pentru diagnosticarea formei umede a degenerescenței maculare legată de vârstă este necesară:

• Determinarea acuității vizuale;
• Efectuarea testului cu grila AMSLER;
• Oftalmoscopia și fotografia digitală a retinei;
• Tomografia în coerență optică permite efectuarea unor secțiuni optice ultrafine în structura retinei și permite reconstrucția tridimensională a zonelor analizate; aparatul măsoară grosimea retinei și grosimile fiecărui strat din structura ei, compară rezultatele găsite cu baza lui de date și rezultă o hartă topografică codată în culori în care suprafețele retinei sunt analizate;

  În degenerescența maculară umedă primele modificări constau în vizualizarea decolării localizate a epiteliului pigmentar și a membranei vasculare coroidiene; pe măsură ce leziunea înaintează, apare decolarea retinei și acumularea de sânge și grăsimi, vizibile ca niște proeminenţe hiperreflectogene, sub retină; tomograful arată, de asemenea, și suferința straturilor retinei decolate.

• Efectuarea unei angiofluorografii (modificările vaselor retiniene sau vasele patologice nou formate devin vizibile prin fotografierea pasajului ocular al unei substanţe fluorescente injectate intravenos). Există aplicaţii introduse pentru noile tomografe spectral domain care pătrund profund în coroidă şi care pot de asemenea să evidenţieze şi circulaţia corioretiniană, suplinind astefel angiofluorografia clasică.
  Fig. 12 Degenerescenta maculara legata de varsta exudativa - aspect tomografic al decolarii retinei

Tratamentul formei exudative a degenerescenței maculare legată de vârstă urmăreşte stabilizarea vederii şi, uneori, reuşeşte să determine creşterea temporară a acuităţii vizuale. În momentul de faţă există un interes deosebit în cercetarea oftalmologică pentru controlul acestei afecţiuni. Se desfăşoară studii clinice numeroase şi se testează o serie de substanţe care să inhibe dezvoltarea vaselor patologice; unele dintre acestea se utilizează deja în injecţii intravitreene cu rezultate bune pe o perioadă de urmărire scurtă si medie.

Fig. 13 Aspectul OCT in cazul unei degenerescente
maculare senile; harta leziunilor maculare 
in coduri de culoare

Injecțiile intravitreene reprezintă baza tratamentului acestei afecțiuni severe. În momentul de față sunt utilizate pe scară largă anticorpii nonoclonali anti factor de creștere endotelial și corticosteroizii. Anticorpii monoclonali antifactori endoteliali de creștere au denumirile comerciale Lucentis (firma Novartis) și Avastin (firma Genentech) şi Eylea (Bayer) . Numai Lucentis este aprobată de comisia medicamentului pentru tratamentul degenerescenței umede, dar tratamentul este foarte costisitor și nu poate fi rambursat de serviciile de asigurări de sănătate nici în unele state dezvoltate. 
În momentul de față se utilizează pe scară largă, în afara recomandărilor producătorului Genentech, medicamentul denumit Avastin, care este aprobat pentru tratamentul cancerului de colon, rinichi, mamar și pulmonar, în administrare intravenoasă. Oftalmologii utilizează o cantitate mică (1,25mg) de Avastin în injecții intravitreene, cu rezultate asemănătoare Lucentisului, dar cu un cost substanțial mai mic, și, se pare, în aceleași condiții de siguranță. Injecțiile intravitreene se efectuează în sala de operații, în condiții de aspesie, sub anestezie cu picături.

În general, se recomandă câte 3 injecții la intervale de o lună, apoi se reevaluează situația, repetându-se tomografia oculară în coerență optică (OCT) și angiografia. Scopul tratamentuui este să se obțină cel puțin o stabilizare a acuității vizuale și în multe cazuri chiar o creștere a acesteia cu peste 15 litere la optotip. Din păcate, efectul injecției intravitreene este tranzitor și, după primele 3 injecții lunare, este necesară monitorizarea acuității vizuale, efectuarea tomografiei oculare în coerență optică (OCT) și a angiografiei pentru a surprinde reapariția lichidului subretinian. În unele cazuri se fac peste 6-7 injecții pe an pentru a obtine o stabilizare pentru 2 ani.

LUCENTIS (substanta denumită RANIBIZUMAB, produs de firma NOVARTIS) este aprobată în America şi în Europa pentru tratamentul DMLV în doza de 0.5 mg intravitrean. Această substanţă a stabilizat şi chiar a îmbunătăţit vederea pacienţilor trataţi. Stabilizarea semnifică menţinerea acuităţii vizuale la un nivel care nu coboară sub 15 litere faţă de acuitatea iniţială. Înrăutăţirea vederii înseamnă scăderea vederii cu peste 15 litere faţă de nivelul iniţial. S-au evaluat diferite tipuri de regimuri de tratament-regimuri fixe cu injecţii lunare timp de 2 ani sau cu injecţii la 3 luni (studiu MARINA, ANCHOR, PIER, EXCITE). Acestea arată un procent important de 90% de stabilizare a vederii şi în 40 % din cazuri un câştig de peste 15 litere în cazurile care au urmat un regim lunar de injecţii. Aceste rezultate sunt mai modeste cu injecţiile la 3 luni (5 litere câştig în medie după un an) faţă de 8 litere în cazul injecţiilor lunare după un an de tratament. Câştigul în acuitatea vizuală este cu atât mai semnificativ când se compară cu pierderea de 10 litere în grupul placebo la un an de urmărire.

În încercarea de a reduce ritmul injecţiilor s-au urmărit regimuri flexibile (PRONTO, CATT, SECURE SI HARBOR). Studiul PRONTO sugerează că după o perioadă de 3 luni de administrări lunare, injecţiile la nevoie (atunci când se întrunesc criterii clinice sau tomografice de evoluţie) au relativ acelaşi nivel final de AV ca şi studiile cu regimuri fixe (6,8 litere faţă de 8,5 litere) şi se pare că în al doilea an această uşoară diferenţă se păstrează. Numărul injecţiilor scade la 6-8 injecţii pe an, faţă de 12.

Există şi o altă variantă de regim de tratament, denumit treat and extend. În această variantă, dupa seria de 3 injecţii lunare din primele regimuri, se continuă cu injecţiile lunare până ce nu există semne de activitate a membranei (fără leakage). Urmează apoi injecţii la intervale progresiv mai mari, cu o creştere de 2 săptămâni la fiecare injecţie, până la 3 luni. Acest model de tratament este preferat pentru că reduce riscul dezvoltării atrofiei geografice a retinei maculare.

SECURE, HORIZON, SEVEN UP sunt studii prospective care analizează siguranţa şi eficacitatea injecţiilor pe termen lung. Sunt extensii ale studiilor prezentate iniţial şi urmăresc aceşti pacienţi trataţi în continuare PRN (la nevoie) în următorii ani. Se pare că se produce o scădere a AV de circa 7,5 litere în următorii ani, ceea ce subliniază natura progresivă a acestei afecţiuni şi persistenţa activităţii bolii în majoritatea cazurilor. Din acest motiv, este necesară o monitorizare continuă şi criterii precise de retratament. Studiile extinse au arătat de asemenea şi siguranţa injecţiilor. Studiul SECURE a arătat un risc de endoftalmită de 0,9%. Evenimentele trombotice arteriale (accidente cerebrale ischemice sau hemoragice, infarct miocardic şi tromboze arteriale) au apărut în 6% din cazurile cu ranibizumab.

Din anul 2005, numeroase studii şi cazuri raportate au indicat faptul că Avastinul utilizat în doza de 1,25 mg intravitrean este comparabil cu Lucentis ca eficienţă şi reacţii adverse. Studiul CATT urmăreşte după 2 ani de tratament loturi de pacienţi la care s-a administrat Lucentis sau Avastin în injecţii lunare sau PRN (la nevoie). Studiile CATT şi IVAN au arătat că efectul acestor substanţe este maxim în regim lunar şi că se produc pierderi în numărul de litere câştigate dacă se alege varianta de injecţii PRN (la nevoie).

În ultimii ani, o altă clasă de substanţe a început să fie utilizată cu succes în injecţii intravitreene, inclusiv în ţara noastră. Este vorba de AFLIBERCEPT (EYLEA), o ‘capcană’ pentru factorii endoteliali de creştere. Această substanţă este aprobată pentru utilizarea în DMLV exudativă. Acest compus se pare că are o afinitate mai mare pentru factorii endoteliali de creştere decât receptorii lor naturali. Studiile VIEW 1 şi VIEW 2 urmăresc pe 2 ani administrarea la pacienţii selectaţi a afliberceptului la o lună sau la 2 luni intravitrean. Acuitatea vizuală a crescut în medie cu aproximativ 11 litere în grupul cu injecţii lunare şi cu 8.4 litere în grupul cu injecţii la 2 luni. Ambele grupuri au fost urmărite după terminarea studiului încă 2 ani şi li s-a efectuat un tratament la nevoie (PRN) cu EYLEA. Criteriile de retratament au fost: creşterea grosimii retinei cu cel puţin 100 microni, scăderea AV cu cel puţin 5 litere, persistenţa sau recidiva decolării retinei vizibilă la examenul OCT. La sfârşitul celor 96 săptămâni de urmărire, cei mai mulţi pacienţi tratati ‘la nevoie’ îşi menţin AV la 90% din cel mai bun nivel obţinut în cursul injecţiilor lunare sau la 2 luni din primii 2 ani (aproximativ un câştig de 7 litere). Se pare că şi numărul injecţiilor necesare este mai mic în grupul cu aflibercept decât cu bevacizumab sau cu ranibizumab. De asemenea, se pare cî datorită afinităţii mai mari faţă de toate izoformele factorilor de creştere endoteliali anti VEGF A şi B are un efect anatomic mai pronunţat decât celelalte două substanţe menţionate mai sus. Aprobarea FDA din 2012 (comisia americană a medicamentului) a afliberceptului pentru tratamentul degenerescenţei maculare este pentru 2mg pe injecţie, începând cu 3 injecţii lunare şi continuând cu un regim fix de o injecţie la 8 săptămâni. În Europa se recomandă după un an de tratament cu acelaşi regim fix, continuarea tratamentului după evaluarea funcţională şi anatomică cu un regim personalizat pe pacient.

O altă linie terapeutică o constituie tratamentul laser care distruge vasele subretiniene. Membrana neovasculară se poate fotocoagula cu laserul, dar în foarte puţine cazuri se întrunesc criteriile de tratament.

Mai frecvent, se utilizează o substanţă fotosensibilizantă denumită verteporfină (denumirea comercială Visudyne, firma Novartis) care este injectată intravenos, se acumulează selectiv în zona cu proliferări vasculare şi eliberează radicali liberi de oxigen când e stimulată de laserul diodă 689 nm focalizat pe zona cu neovase coroidiene-tratament denumit terapie oculară fotodinamică (PDT). Această metodă îşi propune închiderea neovaselor coroidiene, dar este costisitoare şi sunt necesare în medie 3 retratamente în primul an. Răspunsul la acest tratament este variabil şi se descriu cazuri frecvente de recidivă sau de progresie a leziunilor. Adeseori, afecţiunea evoluează spre atrofie a retinei şi cicatrizare. Ca rezultate, 66% din pacientii trataţi cu PDT îşi menţin vederea la 2 ani în comparaţie cu 90% din pacienţii selectaţi trataţi cu injecţii lunare cu Lucentis (studiul ANCHOR) şi procentul pacienţilor cu îmbunătăţire a vederii este doar de 6% în comparaţie cu 40 % cu îmbunătăţire a vederii la cei trataţi cu Lucentis. În prezent, tratamentul prin fotocoagulare laser şi iradierea fotodinamică îşi au indicaţiile în cazuri selecţionate de DMLV.

Din anii 1993 se testează tratamentul prin iradiere al DMLV. Deoarece tratamentele prin injecţii intravitreene suprimă activitatea membranei dar nu o elimină, se încearcă distrugerea acesteia prin iradiere. Efectul radiaţiei folosit în scopuri medicale este antiangiogenic, antiproliferativ şi antiinflamator. Terapia prin iradiere se face prin 2 moduri de aplicare: brahiterapia epimaculară (EMBT) şi radiochirurgia stereotactică. Deoarece efectul radioterapiei se clădeşte în timp este indicată asocierea cu injecţiile intravitreene. Astfel se produce o recuperare mai rapidă şi mai completă a AV. EMBT plasează sursa de iradiere aproape de maculă. Acest dispozitiv utilizează betairadiere de la o sursă de strontiu-ytrium care se plasează în cursul chirugiei vitroretiniene timp de 4 minute deasupra membranei coroidiene (studiile MERITAGE şi CABERNET).

În ultimii ani s-a perfecţionat o nouă linie terapeutică ORAYA Therapeutics a dezvoltat IRay Stereotactic Radioteraphy. În acest caz se utilizează un fascicol de raze X de energie joasă, similară cu cea folosită la radiografii dentare, cu un spot de 4 mm diametru focalizat pe zona cu leakage. ORAYA pare eficientă în cazurile cu membrane active, cu fluid lekage. Există un studiu INTREPRID faza a 2-a în care se combină iradierea maculei cu injecţiile intravitreene. Se pare că asocierea cu tratamentul ORAYA ar reduce numărul de injecţii intraoculare necesare cu o treime (crescând intervalul dintre injecţii). Acest tratament nu este încă aprobat de comisia medicamentului.

În cazul în care evoluţia degenerescenţei maculare se complică cu hemoragia submaculară, se produce o deteriorare rapidă a fotoreceptorilor, chiar din primele 24 de ore. Evoluţia naturală este spre o înrăutăţire a vederii la 80% din cazuri, la o vedere sub 1/50. Din punct de vedere anatomic, adeseori se dezvoltă fibroza submaculară şi pot apărea hemoragii recurente. Se pare că tratamentul cu medicamente antitrombotice creşte riscul de hemoragie submaculară de 11 ori la pacienţii cu DMLV. În hemoragiile submaculare este necesară o intervenţie rapidă; aceasta constă, fie în injecţii intraoculare cu substanţe care dizolvă şi dizlocă cheagurile de sânge (activator tisular al plasminogenului rTPA şi gaz hexafluorura de carbon) şi cu anticorpi anti VEGF. Alţi chirurgi practică şi vitrectomia cu injecţie subretiniană de rTPA şi gaz şi antiVEGF intravitrean. Se pare că rTPA îmbunătăţeşte rezultatele în 70% din aceste cazuri cu hemoragie subretiniană. Injecţiile cu antifactori endoteliali de creştere se pare că nu îmbunătăţesc prognosticul acestei complicaţii.

Altă linie de tratament o constituie intervenţia chirurgicală de îndepărtare a sângelui şi/sau a membranei vasculare subretiniene, cu rezultate slabe; se poate pune un petic de epiteliu pigmentar şi coroida în zona rupturii epiteliului; se mai încearcă şi "mutarea" maculei pe un epiteliu pigmentar sănătos-procedeu denumit translocaţie maculară. Indicaţiile pentru chirurgie sunt rare: hemoragii submaculare, rupturi ale epiteliului pigmentar şi cazuri refractare la injecţiile intraoculare.

Au apărut de asemenea injecţiile intravitreene cu corticosteroizi, care sunt substanţe antiinflamatorii puternice care întrerup procesul de exudaţie al vaselor retiniene. Mediamentele sunt denumite triamcinolon (Kenacort), dexametazonă (Osurdex) şi fluocinolon (Iluvien). Cele 2 tipuri de injecţie (corticosteroizii şi anticorpii monoclonali) se pot combina în cursul tratamentului degenerescenţei maculare exudative, simultan sau alternant, cu rezultate mai bune decât tratamentul separat, mai ales în formele severe de boală. desigur că aceste injecţii intravitreene, pe măsură ce se repetă, pot prezenta reacţii secundare oculare ((infecții intraoculare, hemoragii intravitreene, dezlipiri de retină, glaucom, obstrucții vasculare) cât și reacții secundare generale. De exemplu, Avastinul și celelate medicamente anti factori endoteliali de creștere sunt contraindicate atunci când pacientul a suferit o operație recentă (de o lună), dacă există o hipertensiune arterială prost controlată, dacă există un infarct miocardic sau accident vascular recent.

O altă linie terapeutică o constituie tratamentul laser care distruge vasele subretiniene (se utilizează diferite tipuri de lasere: cu Argon sau cu diodă, în funcţie de aspectul angiofluorografiei). Din nefericire, doar 10% din cazuri pot fi tratate cu laserul cu argon (în general formele incipiente). Promiţătoare este utilizarea unei substanţe fotosensibilizante (Verteporfina) stimulate de laserul dioda-tratament denumit terapie oculară fotodinamică. Această metodă îşi propune stabilizarea leziunilor mai avansate dar este costisitoare şi sunt necesare în medie 3 retratamente în primul an. În România se efectua în câteva centre oftalmologice terapia cu Verteporfin pentru degenerescenta maculara legata de vârstă forma umedă, dar există o conversie foarte mare spre tratamentul cu Avastin intravitrean, cu rezultate mult mai bune și cu un cost mult mai redus.

În funcţie de nivelul de acuitate vizuală se încearcă o corecţie optică cu efect de magnificaţie care să poată să stimuleze retina funcţională restantă:

În concluzie, această afecţiune care afectează un segment din ce în ce mai larg al populaţiei şi care în trecut nu avea nici o alternativă terapeutică poate fi privită în prezent dintr-un unghi mai optimist. 
RECOMANDARE: noi, în calitate de medici oftalmologi, sfătuim persoanele care au depăşit vârsta de 50 de ani să se prezinte la un consult oftalmologic o dată la 1 sau 2 ani pentru că prin depistarea în stadiul incipient al acestei boli cresc semnificativ şansele menţinerii vederii.

OAMENII DE ŞTIINŢĂ AU DEZVOLTAT LENTILE DE CONTACT TELESCOPICE CARE POT MĂRI 3X

Pe parcursul anului trecut, am auzit despre unele evoluții destul de interesante din lumea lentilelor de contact. Oamenii de ştiinţă au facut progrese privind crearea unei perechi de lentile de contact "inteligente" pentru diabetici, care sunt capabile să monitorizeze nivelurile de glucoză, iar Google este implicată chiar în inventarea unui dispozitiv integrat cu aparat de fotografiat. Acum, cercetatorii din Elveția lucrează la un proiect care are drept obiectiv producerea lentilelor de contact cu capacitatea de a face zoom in şi zoom out instantaneu.

Noile dispozitive medicale vizuale au fost prezentate de Eric Tremblay de la Institutul Federal Elveţian de Tehnologie, în cadrul Asociaţiei Americane pentru Progresul Ştiinţei, o reuniune anuală care are loc în California. Acest sistem inovativ de îmbunătăţire a vederii, primul de acest gen, include un set de lentile telescopice și ochelari inteligenţi care pot distinge între clipit și a face cu ochiul, astfel încât utilizatorul poate trece cu ușurință de la vederea standard oferită de lentile la cea cu zoom/amplificare imagine.

Aceste dispozitive medicale vizuale, care sunt încă în stadiul de prototip, ar putea fi utile pentru cei cu deficiențe de vedere, care afectează aproximativ 285 milioane de oameni din întreaga lume. În special, aceste lentile de contact telescopice ar putea ajuta în viitor persoanele diagnosticate cu degenerescenţă maculară legată de vârstă (DMLV). Ea face parte din cauzele principale de scădere a vederii la pacienţii cu vârsta de peste 50 de ani. Degenerescenţa maculară legată de vârstă DMLV este o afecţiune progresivă, în care oamenii îşi pierd treptat vederea centrală din cauza deteriorării celulelor din maculă (regiunea centrală a retinei). Deși există dispozitive medicale vizuale pentru a-i ajuta pe cei cu această afecţiune, dispozitive cunoscute sub numele de telescoape bioptice, acestea sunt voluminoase și pot afecta negativ interacţiunea socială. Acest nou sistem, cu atât mai mult, este proiectat pentru a fi mult mai puțin invaziv.

Telescoapele încorporate în lentilele au fost de fapt primele dezvoltate, cu fonduri de la DARPA, ca şi camere de capturat imagini pentru drone aeriene şi au fost ulterior transformate într-un sistem de îmbunătăţire a vederii, noutate promovată pentru prima dată în anul 2013. De atunci, oamenii de ştiinţă au tot perfecţionat sistemul pentru ca lentilele de contact să fie adaptate şi compatibile unei purtări de lungă durată.

Lentilele de contact în sine sunt rigide și au un diametru mai mare decât al lentilelor de contact convenţionale; ele acoperă sclera („albul ochilor”). În stratul de 1,5mm grosime al lentilei de contact telescopice se regăseşte un inel de oglinzi minuscule de aluminiu, cu rol de a reflecta lumina de jur împrejur, mărind dimensiunea percepută a obiectelor și amplificând imaginea de 2,8 ori. Pentru a comuta între vederea mărită și cea normală, tot ce utilizatorul trebuie să facă este să clipească cu ochiul drept care întrerupe lumina reflectă de la lentilele de contact spre ochelari, potrivit toScience. Când acest semnal este blocat, filtrul polarizat din ochelari este declanşat şi ghidează lumina spre partea telescopică, explică New Scientist. Pentru a reveni la vederea normala, purtătorii trebuie doar să clipească cu ochiul stâng.

Modelele anterioare puteau fi purtate doar pentru perioade scurte de timp, deoarece cantitatea de oxigen ce ajungea la suprafaţa ochiului era restrânsă. De atunci, oamenii de știință au îmbunătățit durata de timp în care pot fi purtate, adăugând mici canale care cresc fluxul de oxigen la nivelul ochilor.

Deși echipa din spatele sistemului a făcut multe îmbunătățiri majore încă de la primele versiuni, prototipul nu a fost testat la om și cantitatea de timp în care pot fi purtate este încă limitată, aşă ca va mai dura înainte de a le vedea pe piață, din păcate.

[Via Science, New Scientist și EPFL] Sursa: Scientists develop telescopic contact lenses can zoom 3x

Traducerea şi adaptarea: Novaoptic. 

• ochelari de aproape puternici;
• utilizarea de lupe fixate pe un suport sau ţinute cu mâna;
• pentru vederea la distanţă se pot utiliza telelupe;
• minitelelupe implantate intraocular in locul cristalinului natural;
• sisteme de televiziune video cu circuit închis; programe de calculator speciale;
• sisteme de ghidaj prin satelit pentru cei cu vederea foarte scăzută şi care doresc să se deplaseze.