Triamcinolonul face parte din familia glucocorticoizilor; este o substanță de sinteză cu proprietăți antiinflamatorii care se administrează în injecții perioculare: subconjunctival, subtenonian, retrobulbar și intravitrean. 
Din 1974 se utilizează glucocorticoizi intravitrean pentru o serie de afecțiuni ale polului posterior: uveite cronice posterioare, endoftalmite, edemul macular din diabet, edemul macular din obstrucții venoase retiniene sau edemul macular la pseudofak, degeneresența maculară senilă exudativă, postoperator în vitrectomii pentru retinopatia diabetică proliferativă.
Mecanismul de acțiune al triamcinolonului este blocarea cascadei acidului arahidonic; efectele lui sunt: antiinflamator, antiangiogenic, antiischemic și antiedematos. Triamcinolonul este injectat de obicei într-o doză de 4 mg (0,1ml) și efectul injecției durează aproximativ 4 luni.

Tehnica administrării intravitreeene a triamcinolonului

Injectarea triamcinolonului se face în condiții de asepsie riguroasă în sala de operație. Preoperator, se determină presiunea intraoculară, se examinează suprafața oculară și se elimină cazurile cu infecții oculare active. Este indicat să se întrerupă tratamentul anticoagulant cu 2-3 zile preoperator. Nu se fac injecții intravitreene imediat după paracenteza camerei anterioare (datorită riscului de endoftalmită sau de hernie de iris). Se face dezinfecția pleoapelor cu betadine 10%, a marginii ciliare cu betadine 5% și a conjunctivei cu betadine 2, 5%. De asemenea, se instilează un antibiotic și un anestezic topic. Se acoperă ochiul cu un câmp steril și se imobilizează pleoapele cu un blefarostat. Injecția se face la 4mm de limb la ochii faci și la 3,5 mm la ochii pseudofaci, în cadranele supero sau inferotemporal.

Pentru triamcinolon se utilizează ac de 27 de Gauge și scurt de 12,7 mm atașat de o seringă de insulină. Pacientul anesteziat poate simți în momentul injecției o presiune oculară și poate avea senzații vizuale date de cristalele de triamcinolon care intră în cavitatea vitreană. După injectare medicul face o ușoară presiune pe ochi la locul înțepării cu acul pentru tamponare. Prin oftalmoscopie se vizualizează perfuzia în artera centrală a retinei precum și triamcinolonul din vitros care apare ca un depozit din cristale albe. Presiunea intraoculară (IOP) se ia la 5 minute după injecție și apoi la 30 minute. Imediat după injecție, IOP medie crește la aproximativ 40 mmHg, apoi scade treptat în 20-30 minute la o presiune de 25-30 mmHg. Pacientul se trimite acasă când IOP scade sub 30 mmHg. 

Pacientului i se aplică un pansament pe ochi și este rugat ca la domiciliu să stea întins în pat câteva ore și să revină a 2-a zi la control. Urmează o vizită la doctor la 7 zile, apoi la o lună, la 3 și la 6 luni. Timp de 14 zile, pacientul își va administra picăturile cu antibiotic prescrise de doctor; de asemenea, își va verifica acuitatea vizuală în ochiul injectat pentru a surprinde apariția complicațiilor. În cazurile în care ochiul se înroșește, doare, apare jena la lumină, hiperlăcrimare și scădere de vedere, pacientul trebuie să ia legătura cu medicul curant.

Complicațiile injecțiilor intravitreene sunt rare:
- cel mai frecvent, apare hemoragia subconjunctivală la locul injecției;
- în mod constant, apar creșteri ale presiunii intraoculare; imediat după injecție, IOP crește în general la 40 mmHg. La 5% din pacienți IOP s-a ridicat peste 55 mmHg și acuitatea vizuală a scăzut până la dispariția percepției luminii. Din acest motiv, IOP se determină în primele 5 minute și apoi la circa 30 minute după injectarea triamcinolonului; foarte rar, se înregistrează creșteri ale PIO care să determine pierderea percepției luminoase și să necesite paracenteza camerei anterioare. În general, vederea pacientului își revine după administrarea unor medicamente care scad presiunea intraoculară. Este indicat ca în cazul pacienților cu glaucom la care se înregistrează imediat postinjecție pierderea vederii fără percepția luminii să se facă pe masa de operație o paracenteză;
- o complicație rară, dar de temut, este endoftalmita sterilă (ca o reacție alergică sau toxică la triamcinolon sau la conservanți) în circa 0,6% din cazuri sau endoftalmita infecțioasă, dată în general de bacterii, în 0,9% din cazuri. Dacă injecțiile sunt repetate, rata endoftalmitei sterile crește la 1,5% din cazuri și rata endoftalmitei infecțioase la 1,3%. Endoftalmita infecțioasă are un debut mai precoce (în primele 2 zile de la injecție) iar endoftalmita sterilă începe mai târziu (între 4 și 14 zile) și evoluează mai puțin dramatic.
Semnele clinice ale endoftalmitei sunt roșeața ochiului, durerea, hiperlăcrimarea, jena la lumină și, în principal, apariția unei senzții de ceață la ochiul afectat sau chiar scăderea dramatică a vederii. Aceste complicații, deși foarte rare, sunt grave și necesită tratament prompt și chiar operații de vitrectomie.
- mai rar apare dezlipirea de retină imediat sau tardiv (0,15%), hemoragia intravitreană, pierderea de vitros și lezarea cristalinului.

Complicațiile tardive ale injecției triamcinolonului:
- se înregistrează creșteri ale PIO până la 50% din cazuri în primele 6 luni de la injecție; de obicei, creșterea IOP este reversibilă și poate fi controlată medicamentos. Creșteri ale IOP cu peste 20 mmHg se întâlnesc în 30% din cazuri. Uneori, este necesară intervenția chirurgicală antiglaucomatoasă (2%). Dacă pacienții sunt mai tineri sau există un glaucom preexistent, riscul de creștere al PIO este mai mare;
- o altă complicație care se dezvoltă în timp este cataracta; riscul ei crește odată cu repetarea injecției de triamcinolon, cu creșterea dozei injectate și cu creșterea perioadei de urmărire (54% la 2 ani).

Efectul triamcinolonului și durata de acțiune al acestuia
Persistența dozei de 4mg de triamcinolon este de cel puțin 3 luni în ochiul nevitrectomizat. Acest fenomen limitează durata de acțiune a triamcinolonului între 3 și 6 luni. Eficiența terapeutică se urmărește prin repetarea tomografiei oculare și înregistrarea ameliorării leziunilor maculare; semnificativă este scăderea grosimii retinei maculare care atinge punctul maxim la 3-4 luni de la injecție și revine treptat la valorile anterioare injecției. Din punct de vedere funcțional, se urmărește stabilizarea sau reducerea ritmului de scădre a vederii și chiar în unele cazuri, creșterea acuității vizuale. Standard, se utilizează noțiunea de pierdere sau creștere moderată a vederii (cu până la 3 linii de acuitate vizuală logaritmică, respectiv 15 litere) sau de pierdere severă a vederii (cu peste 15 litere sau 3 rânduri la optotipul EDTRS). În consecință, la fiecare control este necesară determinarea acuității vizuale, determinarea PIO și examenul fundului de ochi; tomografia retiniană se efectuează în general la o lună, la 3 și la 6 luni, după evoluția cazului.

Utilizarea triamcinolonului în edemul macular diabetic
Edemul macular este una din principalele cauze de scădere a vederii la diabetici. Sunt mai multe tipuri de edem macular. După întindere, se clasifică în edem focal, care e dat de transudația microanevrismelor și edem difuz care se formează prin transudația capilarelor retiniene maculare. După mecanismul formării edemului retinian se mai descriu edemul ischemic (prin distrugerea microcirculației retiniene foveale) și edemul prin tracțiune, în care o membrană epiretiniană se pliază și deformează suprafața retinei, dezorganizând structura acesteia. În stadiile avansate ale edemului macular, în retină apar microchiști; lichidul intraretinian poate trece subretinian, decolând stratul fotoreceptorilor. Dacă edemul macular devine semnificativ clinic (dacă îngroșarea retinei se întinde mai aproape de 500 µm de centrul maculei) atunci se indică începerea tratamentului chiar dacă acuitatea vizuală nu e afectată.

 

1. Tratamentul edemului focal este prin fotocoagularea directă cu laserul a microanevrismelor. Fotocoagularea determină la 3 ani o reducere cu 50% a riscului de pierdere moderată a vederii. De asemenea, în tratamentul laser există 20% din pacienți care câștigă o creștere moderată a vederii (până la 15 litere);
2. În edemul difuz se aplică o fotocoagulare în grilă, dar eficacitatea laserului este mai redusă și chiar există cazuri în care edemul este refractar la fotocagularea laser în grilă. De aceea s-au încercat și alte metode de reducere a edemului difuz. În 2001 s-a încercat pentru aceste cazuri un glucocorticosteroid (cortizon) intravitrean. De atunci, au început să se administreze intravitrean și alți corticosteroizi (fluorocinolon, dexametazon, triamcinolon). Cei mai mulți oftalmologi preferă doza de 4 mg de triamcinolon intravitrean (0,1 ml de soluție), doza care are eficacitate și în același timp o rată mai redusă a reacțiilor adverse. Riscul de scădere severă a vederii la 5 ani (peste 3 linii de acuitate vizuală) în edemul macular este de 3% în retinopatia neproliferativă medie și de 7% în cea severă; acest risc este redus prin laser la 1,5% în cea medie și la 4,5% în cea severă. Riscul de scădere moderată a avederii la 5 ani (sub 3 linii de acuitate vizuală) este scăzut de la 30% la 20% prin fotocoagularea maculei. Sunt studii în care triamcinolonul se administrează când edemul macular nu răspunde după 6 luni de la aplicarea laserului. Dacă după 6 luni de la fotocoagulare, grosimea retinei centrale (CRT) este de peste 300µm și acuitatea vizuală se menține scăzută, se injectează 4 mg de triamcinolon. După 3 luni, CRT scade cu 55% și la 6 luni, cu 38%; acuitatea vizuală crește în medie cu 3 linii la 3 luni și 1,5 linii la 6 luni. Rata de creștere a IOP peste 21 mmHg este de 30% cazuri. Toate studiile efectuate au arătat o scădere importantă a edemului retinian și a grosimii retinei după injecția de triamcinolon. Se raportează (Sutler și colegii) o creștere cu 5 litere a acuității la 60% din pacienți: grosimea retinei a scăzut cu 150µm între 2 și 5 luni de la prima injecție. Intervalul dintre injecții este de 6 luni. În unele cazuri s-au făcut și 4 injecții cu triamcinolon. S-a constatat că triamcinolonul are efecte pozitive asupra neuropatiei diabetice, asupra edemului microchistic, a edemului ischemic, scade decolarea seroasă a retinei și nu influențează glicemia. Se pare că eficiența triamcinolonului scade la a doua injecție și că incidența cataractei crește la administrările repetate. Se pare că în cazul edemului macular la diabetici, tratamentul trebuie să fie cât mai precoce și agresiv pentru a preveni defectele structurale ireversibile.
   
   Studiul DRCR net (Diabetic Retinopathy Clinical Research network) în care compară fotocoagularea laser în grilă sau focală cu triamcinolon intravitrean, arată că deși în primele luni acuitatea vizuală este mai bună la prima injecție, se pare că în timp fotocoagularea are efecte mai bune și reacții adverse mai puține decât triamcinolonul. Cea mai mare rată de succes pe termen lung o are tratamentul combinat laser triamcinolonul sau laser Avastin.
   Un alt studiu al DRCR net evaluează efectul asupra acuității vizuale și a grosimii retinei pentru ranibizumab (Lucentis – un inhibitor de factor endotelial de creștere) singur sau în asociere cu laserul (aplicat prompt sau după 6 luni) în comparație cu laserul singur sau triamcinolon cu laser prompt. Se observă o bună corelație între gosimea retinei și acuitatea vizuală. Se observă o scădere progresivă a grosimii retinei în cursul celor 2 ani după laser, dar acuitatea vizuală nu mai crește după primul an. Se pare că în primul an, creșterea acuității vizuale a fost semnificativ statistic mai mare în grupul ranibizumab cu laser față de laser singur sau triamcinolon cu laser. O ușoară diferență se menține și după 2 ani, se presupune că și datorită cataractei în grupul cu triamcinolon. Dar, trebuie avut în vedere că inhibitorii de factori endoteliali de creștere dau în diabet o rată mai mare a accidentelor vasculare cerebrale, a infarctului de miocard sau a hipertensiunii arteriale necontrolate.
   
   S-a observat că triamcinolonul este mai eficient în cazul edemului macular cu exudate dure confluente decât avastinul (bevacizumab). Acuitatea vizuală crește în aceste cazuri cu triamcinolon de la 0,85 la 0,65 unități logaritmice și exudatele se retrag cu triamcinolon cu 60% față de cazurile cu avastin, în care dispar doar cu 20% sau chiar se pot agrava.
   
   În consecință, studiile sunt în derulare și se manifestă o tendință marcată ca în tratamentul edemului macular refractar la fotoagularea laser să se încerce tratamentul cu corticosteroizi sau/și cu inhibitori de factori endoteliali de creștere (la noi în țară, se utilizează off label Avastinul). Ca urmare a succesului triamcinolonului în menținerea și chiar îmbunătățirea vederii în edemul macular la diabetici dar și ca o consecință a studiului apariției reacțiilor adverse la injecțiile repetate de triamcinolon, se încearcă utilizarea corticosteroizilor în sisteme cu eliberare prelungită care se introduc în cavitatea vitreană și eliberează cantități dozate de substanță într-un ritm susținut. Se descrie astfel sistemul RETISERT (firma Bausch&Lomb cu fluorocinolon 0,59 mg, aflat în studiu faza III, Posurdex (firma Allergan, cu dexametazon și acid poliglicolic, aprobat pentru edemul din obstrucții venoase retiniene, aflat în faza II pentru edemul macular diabetic), I-Vation Implant (firma Surmodics, cu triamcinolon). 
3. Triamcinolonul se utilizează în cazurile cu obstrucții de vena centrală sau e ram al venei centrale a retinei. În aceste situații se produce o stagnare a curgerii sângelui în venele retiniene, cu dilatarea pereților vasculari și transudația plasmei în retină și cu apariția hemoragiilor extinse intraretineine. Toate acestea afectează acuitatea vizuală când se produc în aria maculară, producând edemul macular. Tratamentul edemului macular poate fi medicamentos (anticoagulante, antiagregante plachetare, medicamente care îmbunătătțesc reologia sanguină sau care întăresc pereții vaselor și medicamente care îmbunătățesc metabolismul retinei), plasmafereza, intervenții chirrugicale care repermeabilizează vena, neurotomii radiare, anastomoze retinocoroidiene cu laserul. Unele din aceste tratamente au efect dacă sunt administrate în primele săptămâni după accidentul vascular, altele pot fi încercate și după primele 3 luni. În această panoplie de atac al trombozei venoase retiniene câștigă un loc important injecțiile intravitreene. Ele au scopul de a crește acuitatea vizuală prin reducerea edemului macular.
   Sunt în derulare studii importante: studiul SCORE care administrează triamcinolon în doza de 1mg sau 4 mg pentru obstrucția de vena centrală a retinei sau de ram. Recomandarea pentru injecția cu triamcinolon se păstrează și în ocluzia VCR nonischemică mai veche de 3 luni cu acuitate vizuală sub 1/3 prin edem macular, dar și în cazurile cu forme ischemice, atât pentru îmbunătățirea edemului cât și pentru reducerea ischemiei și a riscului de neovascularizație retiniană. Efectul triamcinolonului este, desigur, reversibil, dar se observă reducerea grosimii retiniene la OCT și creșterea vederii la injectarea de 4 mg de triamcinolon de la 20/100 la 20/65. 
   
   Injecția trebuie repetată la 6 luni, crescând riscul de glaucom, cataractă și endoftalmită. Triamcinolonul se poate asocia cu avastinul sau cu lucentis în aceeași ședință. În formele ischemice, dacă apare neovascularizația iriană su retiniană se aplică panfotocoagularea retiniană cu regresia neovaselor în peste 90% din cazuri și reducerea riscului de glaucom neovascular la sub 1%. În cazul ocluziei venoase retiniene, în 2010 a fost aprobat de FDA implantul de dexametazonă (OSURDEX). Este un nou pas înainte în tratamentul ocluziei venoase, deoarece substanța se eliberează lent, asigurând un efect prelungit și o rată mai scăzută a reacțiilor adverse. S-a făcut un studiu pe 1267 cazuri cu obstrucții de VCR sau de ram la care s-a administrat implantul de dexametazonă de 0,7 mg, de 0,35 mg sau fără tratament, urmărite 6 luni. S-a observat că timpul în care se atinge o îmbunătățire a acuității vizuale cu peste 15 litere este semnificativ mai scurt decât în evoluția naturală, că procentajul de persoane cu creștere a acuității vizuale de peste 15 litere e semnificativ mai mare între zilele 30-90 față de grupul fără tratament și că procentajul de cazuri cu pierdere a vederii de sub 15% e semnificativ mai mic în grupul tratat pe toată perioada de urmărire de 6 luni. Procentajul de cazuri cu creștere a IOP peste 25 mmHg are un peak spre ziua 60 și după 6 luni se reduce, fiind similar cu cazurile netratate. Se pare că riscul de cataractă complicată este mai mic decât în tratamentul cu triamcinolon.


4. Triamcinolonul se utilizează și în tratamentul edemului macular cistoid după operația de cataractă. La pacienții la care acuitatea vizuală este sub ½ și edemul este refractar la tratamentul medicamentos convențional se pot face injecții cu triamcinolon cu o rată înaltă de succes. Într-un studiu efectuat s-a constatat că acuitatea vizuală crește de la o medie de 1/10 lo o medie de 20/80. În 1,5% din cazuri poate apărea o reacție sterilă inflamatorie și 1,3% au endoftalmită nesterilă.
5. Injectarea de triamcinolon peste cazurile de uveită posterioară Se observă o creștere a vederii cu cel puțin 2 linii, dar există o recurență la circa 13 săptămâni (între 4 și 28 săptămâni). Rezultatele cele mai bune sunt pentru edemul mai recent de 12 luni. Creșterea IOP cu 10 mmHg apare în 43% cazuri între săptămâna 3 și 18, în general. Injecția trebuie repetată după 6 luni.

Triamcinolonul este recomandat și în DMLV forma exudativă. Conform teoriei inflamatorii susținute de argumente histologice, imunologice și clinice (hiperpermeabilitatea vasculară evidențiată la AFG și ICG, punctele hiperreflective din straturile retiniene externe și lânga ELM, adiacente lichidului subretinian care se reduc mult după triamcinolon). De asemenea, se discută și rolul factorilor care influențează răspunsul inflamator: traumatismele, radiațiile ultraviolete, fumatul, alimentația, infecțiile (chlamidia pneumoniae), factori neuroendocrini. Tratamentul de referință în cazurile de DMLV exudativă este ranibizumabul (studiile MARINA și ANCHOR începute în 2006 și extinse timp de 2 ani). Indicațiile triamcinolonului în DMLV se suprapun peste cele ale factorilor antiangiogeni și sunt preferați în cazurile cu risc de rupere a membranei Bruch. De asemenea, triamcinolonul se poate administra în tratament combinat.