În clinica Novaoptic folosim sistemul complex AngioVue (Avanti™ RTVue SUA) ce include atât Angio OCT cât şi tomografia în coerență optică (OCT) pentru retină, nerv optic şi polul anterior al globului ocular.

Angiografia OCT este noua abordare non-invazivă pentru vizualizarea vascularizaţiei retinei care revoluţionează modul în care medicii monitorizează retina şi coroida. Tehnologia angiografiei OCT evidenţiază vasele retiniene prin detectarea fluxului sangvin în aceste vase, fără injectarea unui colorant ca substanţă de contrast. Până la apariţia acestei tehnici, metoda de vizualizare a microvascularizaţiei retinei era angiografia cu fluoresceină, cu dezavantajul major al injecţiei intravenoase cu substanţă de contrast, ce determina frecvente reacţii adverse alergice (chiar şi şoc anafilactic). Angiografia asociată tomografiei în coerenţă optică identifică mişcarea sângelui în vase printr-o viteză foarte mare de scanare (70.000 de scanări/secundă), iar captarea unei imagini durează aproximativ 3 secunde. Analiza microcirculaţiei oculare se realizează atât la nivelul retinei, cât şi la nivelul nervului optic.

Angiografia OCT produce imagini de înaltă rezoluţie, tridimensionale
Vascularizaţia retiniană este segmentată cu ajutorul angiografiei OCT, medicul putând vizualiza astfel capilarele din straturile superficiale, dar şi din straturile profunde ale retinei. Angiografia OCT produce imagini de înaltă rezoluţie, tridimensionale, care sunt redate ca straturi individuale de vascularizaţie retiniană, permiţând depistarea unor vase anormale sau a unor zone în care lipseşte microcirculaţia capilară. Tehnica angiografiei OCT permite detectarea modificărilor circulaţiei precoce în retinopatie diabetică, tromboze venoase retiniene, anomalii vasculare congenitale şi degenerescenţă maculară legată de vârstă.

Diagnosticul precoce prin angiografia OCT salvează ani de vedere
Degenerescenţa maculară legată de vârstă este principala cauză de pierdere a vederii la pacienţii care au vârsta peste 60 de ani, iar forma neovasculară a acestei boli debutează cu o membrană formată din vase anormale ce cresc sub retină, numite neovase, care apoi invadează retina şi distrug celulele cu conuri, ducând la pierderea ireversibilă a vederii centrale.

Statisticile arată că frecvenţa degenerescenţei maculare creşte cu vârsta, afectând 10% din persoanele între 65 şi 75 de ani şi 30% din cele care depăşesc 75 de ani. Doar prin angiografia OCT se pot evidenţia vasele de neoformaţie profunde, ceea ce permite cel mai precis diagnostic al bolii. Intervenţia terapeutică precoce în aceste boli vasculare salvează ani de vedere.

O altă aplicaţie importantă a angiografiei OCT este glaucomul, afecţiune a nervului optic care reprezintă una dintre principalele cauze de orbire în întreaga lume. În glaucom, câmpul vizual se reduce treptat, uneori chiar fără simptome. Pierderea vederii este cauzată de degradarea nervului optic.

Modificările microcirculaţiei la nivelul nervului optic pot susţine diagnosticul de glaucom incipient, înainte ca vederea să fie afectată şi câmpul vizual să fie îngustat. Şi în glaucom, diagnosticul precoce şi tratamentul iniţiat la timp salvează pacientului ani de vedere.

Prin angio OCT, microvascularizaţia poate fi observată cu înaltă precizie şi total neinvaziv pentru pacient, iar scanările pot fi repetate ori de câte ori este necesar pentru monitorizarea afecţiunii oculare. Angiografia OCT este viitorul în imagistica retinei, pentru că vizualizează vasele retiniene şi coroide într-un mod nemaiîntâlnit până în prezent.

Imaginile 3D sunt separate pe straturi individuale de vascularizaţie retiniană pentru a furniza un nivel de detaliu nemaiîntâlnit până acum şi pentru a izola zonele de interes pentru medic. Sistemul este folosit cu succes în 550 de clinici din lumea întreagă, fiind inclus în studii și peste 100 de articole publicate.

În cadrul Clinicii Oftalmologice NOVAOPTIC Suceava funcționează Departamentul “OCHIUL DIABETIC” în care efectuăm investigații complexe de diagnostic, tratament LASER și injecții intravitreene pentru retinopatia diabetică.

Echipa medicală formată din dr. Ioana Poiată, dr. Corina Lupașcu, dr. Angela Buznean, dr. Cristina David – diagnostichează și tratează anual sute de cazuri de retinopatie diabetică din județele Suceava, Botoșani, Neamț, Iași.

Retinopatia diabetică este o complicaţie frecventă a diabetului care are o prevalenţă de peste 33% printre pacienţii diabetici. În ţările dezvoltate, retinopatia diabetică este principala cauză de orbire la persoanele între 20 şi 65 ani.

Datele statistice recente arată că majoritatea pacienţilor cu o vechime a diabetului de cel puţin 20 de ani dezvoltă retinopatie diabetică. Dintre aceştia, 5,6% prezintă edem macular clinic semnificativ, iar 7,9% prezintă retinopatie diabetică ce ameninţă grav vederea.

Retinopatia diabetică are 2 forme distincte: forma neproliferativă şi forma proliferativă. Edemul macular este o complicaţie care poate apărea în fiecare din cele 2 forme.

Factorii de risc pentru progresia retinopatiei diabetice sunt reprezentaţi de tipul diabetului zaharat, durata diabetului şi controlul metabolic de-a lungul anilor. Hipertensiunea arterială, dislipidemia, afectarea renală, anemia, fumatul, consumul exagerat de alcool constituie factori de risc suplimentari pentru agravarea retinopatiei diabetice.

Cea mai bună metodă pentru prevenirea orbirii este diagnosticul retinopatiei diabetice şi tratamentul leziunilor care pun în pericol vederea, înainte ca acuitatea vizuală să fie afectată. Acest obiectiv poate fi atins doar prin screening corect şi eficient.

Protocolul screeningului include anamneza, cu depistarea factorilor de risc, determinarea acuităţii vizuale, presiunea intraoculară şi examinarea fundului de ochi pe pupila dilatată, cu ajutorul lentilelor non-contact Volk şi fotografia digitală a retinei. Această examinare este obligatorie pentru orice pacient în momentul diagnosticării diabetului şi trebuie repetată anual.

În cazul depistării retinopatiei diabetice, frecvenţa controalelor oftalmologice depinde de prezenţa factorilor de risc şi complianţa pacientului.

Deoarece retinopatia diabetică nu produce simptome vizuale atât timp cât aria maculară nu este implicată sau nu au apărut complicaţii ale retinopatiei proliferative, monitorizarea retinopatiei diabetice trebuie să fie un proces activ. Progresia bolii trebuie urmărită printr-o examinare oftalmologică completă, la intervale programate, scopul fiind inţierea terapiei LASER atunci când stadiul retinopatiei o cere.

Numai în acest mod, printr-o colaborare strânsă între pacient şi medicul său, se poate izbândi în lupta cu această complicaţie redutabilă, victoria fiind reprezentată de conservarea acuităţii vizuale, atât de utilă desfăşurării unei vieţi normale.

Edemul macular este una din principalele cauze de scădere a vederii la diabetici. Sunt mai multe tipuri de edem macular.

După întindere, se clasifică în edem focal şi edem difuz.

După mecanismul formării edemului retinian, se mai descriu edemul ischemic (prin distrugerea microcirculaţiei retiniene foveale) şi edemul prin tracţiune,în care o membrană epiretiniană se pliază şi deformează suprafaţa retinei, dezorganizând structura acesteia. În stadiile avansate ale edemului macular, în retină apar microchişti; lichidul intraretinian poate trece subretinian, decolând stratul fotoreceptorilor.

Dacă edemul macular devine semnificativ clinic (îngroşarea retinei se întinde mai aproape de 500 µm de centrul maculei) atunci se indică începerea tratamentului chiar dacă acuitatea vizuală nu e afectată.

Tomografia OCT pune în evidenţă 5 pattern-uri distincte ale edemului macular diabetic: îngroşarea retiniană cu aspect spongios, edemul macular cistoid, decolarea seroasă a retinei, decolarea retiniană foveală tracţională şi tensionarea membranei hialoide posterioare.

Tratamentul edemului focal este prin fotocoagularea directă cu laserul a microanevrismelor. Fotocoagularea determină la 3 ani o reducere cu 50% a riscului de pierdere moderată a vederii. De asemenea, în tratamentul laser există 20% din pacienţi care câştigă o creştere moderată a vederii (până la 15 litere ETDRS).

În edemul difuz se aplică o fotocoagulare în grilă, dar eficacitatea laserului este mai redusă şi chiar există cazuri în care edemul este refractar la fotocoagularea laser în grilă.

Date tot mai numeroase din literatură subliniază caracterul mai puțin distructiv al tratamentului subthreshold cu laserul micropuls, comparativ cu Laserul convențional.

Deși reducerea intensității Laserului în aplicarea subthreshold-ului scade efectele negative termice ale fotocoagulării, este necesară o creștere compensatorie a densității tratamentului. Aplicarea în grilă, cu densitate mare, a acestui tratament subthreshold are rezultatele cele mai bune.

De aceea, s-au încercat şi alte metode de reducere a edemului difuz. Toate studiile efectuate au arătat o scădere importantă a edemului retinian şi a grosimii retinei după injecţia de triamcinolon (4mg).

S-a constatat că triamcinolonul are efecte pozitive asupra neuropatiei diabetice, asupra edemului microchistic, a edemului ischemic, scade decolarea seroasă a retinei şi nu influenţează glicemia. Tratamentul trebuie să fie cât mai precoce pentru a preveni defectele structurale ireversibile.

Cea mai mare rată de succes pe termen lung o are tratamentul combinat: LASER + triamcinolon sau LASER + agenți antiVEGF (Avastin).

Noii agenți farmacologici folosiți înw tratarea edemului macular diabetic în clinica NOVAOPTIC:

Eylea (aflibercept) este singura terapie anti-angiogenică care blochează puternic VEGF-A și PIGF (factor de creștere placentară) cu afinitate mai mare decât receptorii naturali, cu potențialul de a modifica mecanismul de producere al edemului macular diabetic și de a îmbunătăți vederea pacienților.

Doza utilizată este de 2mg, administrată în injecții intravitreene lunare, primele 5 luni consecutiv în mod proactiv, apoi administrate din 2 în 2 luni în primul an de tratament. După 12 luni de tratament, intervalul dintre injecții poate fi extins, bazat pe răspunsul anatomic și vizual.

Ozurdex, implant biodegradabil de dexametazonă 0,7mg induce o creștere a acuității vizuale ETDRS după o lună, trei luni și 6 luni de la administrare și o scădere semnificativă a grosimii retinei centrale cu cel mai bun rezultat în primele 3 luni.

Eficiența deosebită se explică prin faptul că dexametazona poate atenua expresia VEGF și reduce producția de citokine proinflamatorii.

În concluzie, tendinţa actuală în tratamentul edemului macular diabetic este să combine fotocoagularea LASER cu injecţiile intravitreene de corticosteroizi sau inhibitori VEGF (Avastin sau Eylea).