ASPECTUL CLINIC

Această afecțiune este de departe cea mai frecventă anomalie a sistemului de drenaj lacrimal la copil (în proporție de 6%), dar și cea mai controversată din punct de vedere a manierei de tratament. Afecțiunea rezultă dintr-un defect de perforare a părții inferioare a canalului lacrimo-nazal și constă în persistența unui diafragm obturator subțire (valvula Hasner), ce blochează extremitatea inferioară a canalului, rezultând o absență a drenajului lacrimal. Această valvulă se resoarbe în mod normal, în luna a 7-a sau a 8-a de viață intrauterină.

Obstrucția congenitală a canalului lacrimo-nazal se manifestă prin apariția la copilul nou-născut după o lună de zile de la naștere a unei lăcrimări persistente ușor mucoasă, mai frecvent unilaterală (86,6%) și pe partea stângă, însoțită de fenomene infecțioase repetate. Apare prin iritarea mucoasei canalului lacrimo-nazal și a sacului lacrimal, proximal de blocajul realizat, astfel încât se produce mai mult mucus care contribuie la realizarea aspectului clinic de conjunctivită bacteriană. În majoritatea cazurilor, diagnosticul se pune foarte ușor pe baza istoricului și a examenului clinic, pe caracterul recidivant al lăcrimării și al infecției, pe prezența de secreție în unghiul intern al ochiului și pe un reflux al unei secreții muco-purulente, în cantitate variabilă, prin punctele lacrimale, mai ales la presiunea în regiunea sacului lacrimal. Simptomatologia este mult mai evidentă după ce copilul se trezește din somn, câteodată părinții fiind nevoiți să îndepărteze mucusul uscat depus pe gene, astfel încât copilul să poată deschide ochiul afectat.

Fig.1 Inflamaţia sacului lacrimal	Fig.2 Sondarea căilor lacrimale

COMPLICAȚIILE OBSTRUCȚIEIOchiul este umed în permanență ca și cum copilul s-ar pregăti să plângă, prezența scurgerii lacrimilor pe obraz, respectiv a epiforei, fiind un simptom major. Acest simptom este mai evident iarna, când bate vântul sau atunci când copilul este scos la plimbare. Aproape întotdeauna este prezent la nivelul ochiului un menisc format din lacrimi vizibila joncțiunea dintre marginea posterioară a pleaopei inferioare și globul ocular. Prezența în istoricul pacientului a secrețiilor muco-purulente pe suprafața ochiului este un semn semnificativ în stabilirea diagnosticului precum și în identificarea nivelului la care se află blocajul și anume, distal de sacul lacrimal, la nivelul ductului. Diagnosticul este confirmat de incapacitatea recuperării din cavitatea nazală a fluoresceinei instilate în sacul conjunctival. Această probă este necesară în cazul în care există dubii cu privire la stabilirea diagnosticului, semnele și simptomele fiind foarte caracteristice.

Netratată, această afecțiune se poate complica cu: dacriocistită acută sau cronică, pericistită, celulită preseptală sau mucocel închistat.

1. Dacriocistita acută constituie o complicație care poate surveni fără simptome prealabile, datorită unor cauze adjuvante: suprainfecție nazală, infecții generale, gripă sau traumatism, conjunctivite acute, sondaj intempestiv, igienă locală defectuasă sau uneori fără o cauză aparentă. Clinic, pacientul prezintă o tumefiere eritematoasă și dureroasă dezvoltată sub tendonul cantal intern, iar pielea este roșie, caldă și întinsă. Conjunctivita este hiperemică, copilul prezentând dureri vii, traduse prin agitație și plâns, deși tumefierea poate fi uneori moderată. Importanța durerilor se poate explica printr-o intensitate a procesului infecțios și o distensie rapidă a sacului lacrimal.


2. Dacriocistita cronică este rezultatul unei infecții subclinice, secundare obstrucției canalului lacrimal. Stagnarea lacrimilor, inflamația mucoasei conjunctivale și nazale favorizează dezvoltarea microbiană. Clinic, ochiul este congestionat și lăcrimos. Filmul lacrimal este încărcat cu filamente de mucus, iar marginea punctelor lacrimale este edematoasă. Presiunea asupra regiunii presaculare face să reflueze mucusul prin punctele lacrimale în fundul de sac conjunctival inferior. Mucoasa nazală este iritată în vecinătatea ostiumului canalului lacrimo-nazal. Există două forme clinice: dacriocistita cronică catarală și dacriocistita cronică supurativă.


3. Pericistita este o fază mai avansată a dacriocistitei acute sau cronice în care inflamația depășește peretele sacului lacrimal și în care edemul localizat la nivelul unghiului intern difuzează la pleoapa inferioară, regiunea geniană sau nas. Țesuturile din unghiul intern sunt congestionate, dure și calde. Se poate însoți de o adenopatie submaxilară, edem palpebral, chemozis și chiar ptoză. Copilul poate fi febril și testele de laborator sunt modificate (VSH crescut și polimorfonucleare în cantitate mai mare).


4. Celulita preseptală se caracterizează printr-un edem palpebral marcat, tegumente congestionate, durere spontană și la palpare. Copilul nu poate să deschidă ochiul deși motilitatea oculară nu este modificată. Un element esențial ce face diagnosticul diferențial cu celulita orbitară este faptul că pacientul este afebril.


5. Mucocelul închistat: pe plan fiziopatologic, poate să succeadă unuia sau mai multor episoade de dacriocistită acută și invers. Se caracterizează printr-o distensie a sacului care provoacă o ectazie a lojei lacrimale. Tumefierea este nedureroasă (spontan și la palpare), iar presiunea asupra sacului nu deprimă acel mucocel și nu obține un reflux muco-purulent, ceea ce traduce existența a două obstacole, unul la nivelul lui Hasner, altul la nivelul coletului inferior al sacului, celălalt în canalul lacrimo-nazal.

TRATAMENT

1. Tratament conservator
   Există divergențe cu privire la rezolvarea spontană, prin tratament conservator sau cu ajutorul unei intervenții chirurgicale pentru această afecțiune. Conduita terapeutică inițială constă în administrarea de antibiotice locale, cel mai frecvent prin instilații oculare, pentru a stăpâni componența infecțioasă și realizarea masajului sacului lacrimal de câteva ori pe zi. Această tehnică a fost descrisă prima oară în 193de către Creiger, iar valabilitatea acestei metode a fost dovedită de lipsa tratamentelor chirurgicale.
   Tehnica constă în masarea sacului lacrimal din afară spre nazal și de sus în jos, ceea ce determină o presiune hidrostatică ce poate rupe membrana care determină obstrucția canalului lacrimo-nazal.
   Înainte de masaj se instilează un antibiotic (tobramicină, netilmicină, ofloxacină), iar rata instilațiilor diferă în funcție de severitatea secreției muco-purulente. Unii autori susțin rezoluția afecțiunii numai prin tratament medical (în 90% din cazuri), tratament preferat de asemenea și de majoritatea părinților, care nu doresc a supune copilul unei proceduri chirurgicale.


2. Tratamentul chirurgical
   În cazul nesoluționării afecțiunii prin tratament medical conservator, se recomandă sondarea căilor lacrimale, sub anestezie generală, decizie influențată de mai mulți factori: experiența în acest tratament a medicului, tipul de anestezie disponibil pentru copilul mic, părerea familiei și efectul tratamentului medical efectuat în prealabil. Sonda Bowman este trecută, de obicei, prin punctul lacrimal superior pentru a se reduce posibilitatea lăcrimării care să interfere cu sondajul pleoapei inferioare. Trebuie confirmată pătrunderea sondei în cavitatea nazală. Unii medici preferă ca sodarea să fie urmată de o irigație cu soluție de fluoresceină pentru a verifica dacă există permeabilitatea căilor lacrimale. După sondaj se recomandă instilarea unui colir cu antibiotice timp de 7-10 zile și masajul sacului lacrimal. La pacienții la care persistă semnele și simptomele și după sondare, majoritatea oftalmologilor încearcă o nouă sondare de mai multe ori, de obicei cu sonde mai groase, combinată cu fracturarea cornetului nazal inferior. Eșecul se datorează de obicei unei structuri anatomic defectuoase a canalului lacrimo-nazal. Aproximativ 90% din copii sunt vindecați după prima cateterizare, iar mai mult de 6% după cea de a doua intervenție. În cazul eșecului acesteia se va recurge la intubația cu sondă de silicon sub anestezie generală. Complicațiile cateterismului căilor lacrimale pot fi: sângerarea (1-2%), infecții (5-10% din cazuri în a 4-a zi postoperator) sau ruptura punctului sau canaliculului lacrimal.