Este uşor de remarcat aspectul particular al unor persoane care ne atrag atenţia prin prezenţa unor globi oculari proeminenţi, care aproape ies din orbite. Privirea lor este fixă, strălucitoare, pleoapele sunt retrase, ochii sunt iritaţi. Această afecţiune, denumită exoftalmie, poate apărea cel mai frecvent în asociere cu afecţiunile glandei tiroide.

Situată la baza gâtului, tiroida este alcătuită din doi lobi şi un istm şi este responsabilă de secreţia hormonilor tiroidieni. Boala Basedow asociază două afecţiuni: exoftalmia (care se manifestă cel mai frecvent bilateral chiar dacă uneori asimetric) şi hipertiroidismul (creşterea secreţiei hormonilor toroidieni). Ea apare în principal la femei între 30-40 ani.

Exoftalmia se poate instala înaintea manifestărilor de hipertiroidie, simultan sau cel mai frecvent, după diagnosticul hiperfuncţiei glandei tiroide. Afectarea oculară apare independent de suferinţa tiroidei şi nu este cauzată de aceasta. Se pare că atât afectarea oculară cât şi cea a tiroidei sunt cauzate de o afecţiune autoimună care atacă aceste structuri prin intermediul anticorpilor.

Fig.1 Exoftalmie și retracție palpebrală la ochiul stâng	Fig.2 CT axial evidențiind îngroșarea mușchilor extraoculari

Diagnosticul hiperfuncţiei glandei tiroide se poate face prin dozarea unor hormoni, denumiţi prescurtat T3 şi T4, prin ecografie şi scintigrafie tiroidiană, determinarea anticorpilor antitiroidieni.Dacă valorile hormonilor T3 şi T4 sunt în limitele considerate normale şi se suspicionează clinic hipertiroidia, se poate recurge şi la alte dozări hormonale. Manifestările oftalmologice apărute în cadrul bolii Basedow sunt cauzate de infiltrarea ţesuturilor din interiorul orbitei şi a pleoapelor cu acumulări de substanţe organice care atrag apa.Hipertiroidismul se poate manifesta prin: 
-transpiraţii excesive, palme umede;

-creşterea pulsului;

-tremurul extremităţilor, stare de agitaţie şi de emotivitate excesivă;

-intoleranţă la căldură;

-scădere în greutate;

-subţierea părului.

Anatomia orbitei

Cavităţile orbitare sunt localizate de o parte şi de alta a cavităţilor nasului (denumite fose nazale), cu care comunică prin canalele de scurgere a lacrimilor; deasupra orbitelor se află sinusul frontal şi cavitatea craniană; sub orbite se află sinusul maxilar. Vecinătatea cu sinusul maxilar şi frontal explică inflamaţiile orbitei în cazul unor sinuzite acute severe. Forma cavităţii orbitelor este conică, cu baza spre înainte şi vârful posterior. În interiorul orbitei, în poziţie centrală, se află globul ocular; în spatele lui, este originea nervului optic care părăseşte orbita la nivelul vârfului acesteia. Pe globul ocular se fixează muşchii responsabili de mişcările ochiului care îşi au originea de asemenea în vârful orbitei; toate aceste structuri sunt învelite în grăsimea orbitară. În extremitatea superexternă a orbitei se află glanda lacrimală.

Manifestări clinice

În situaţia în care unul sau mai multe din ţesuturile orbitare (muşchii, grăsimea orbitară, glanda lacrimală) sunt infiltrate, funcţionalitatea lor este afectată şi de asemenea ele cresc în volum, putând împinge ochiul progresiv în afara cavităţii osoase (exoftalmie). De exemplu, dacă sunt afectaţi muşchii oculari, pot apărea deviaţii ale ochilor-strabism, pacienţii se pot plânge de vedere dublă, muşchii pot afecta nervul optic lângă vârful orbitei, comprimându-l şi astfel se poate reduce acuitatea vizuală. Dacă grăsimea orbitară creşte în volum şi determină exoftalmie, globul ocular nu mai este protejat bine de pleoape şi apare senzaţia de corp străin, uscăciune oculară, roşeaţa oculară. Dacă globul ocular este împins mult înainte, pleoapele nu se mai pot închide complet peste ochi, determinând expunerea oculară continuă şi apariţia unor răni la nivelul corneei (aceasta formează peretele anterior transparent al globului ocular) care dacă sunt netratate duc la cicatrici şi chiar la perforarea ochiului.

Fig. 3 Exoftalmie axială (față)	Fig. 4 Exoftalmie axială (profil)

Înfiltrarea glandelor lacrimale duce la scăderea importantă a secreţiei de lacrimi; dacă nu se administrează substituenţi lacrimali apare boala denumită ochi uscat care de asemenea se complică cu afectarea corneei şi poate conduce la opacifierea şi chiar la perforarea globului ocular. Afectarea pleoapelor se traduce prin edemul acestora şi prin retracţia lor până la nivelul sclerei; ele nu mai acoperă corneea pe 1-2 mm, cum este normal şi aspectul fantei palpebrale lărgite dă impresia de privire fixă, speriată.

Semnele şi simptomele afectării oculare

Manifestările oculare sunt variabile; în puţine cazuri se ajunge la ultimile stadii de boală. Primele manifestări sunt cele legate de inflamarea şi infiltrarea ţesuturilor; urmează apoi un stadiu cronic în care ochiul s-a liniştit dar poate persista o sechelă a afectării anterioare.

Fig. 5 Exoftalmie tiroidiană bilaterală	Fig. 6 Măsurarea exoftalmiei cu exoftalmetrul Hertel

• În primele stadii apar doar simptome ale bolnavului:
• - senzaţia de iritaţie oculară; - senzaţia de ochi uscat; - privirea fixă, strălucitoare; - dureri oculare.
• Apar apoi:
• - edemul pleoapelor; - roşeaţa ochilor; - retracţia pleopelor. - exoftalmia.
• Când sunt afectaţi muşchii extraoculari, intervin:
• - deviaţia ochilor (strabism) sau limitarea mişcării ochiului în anumite direcţii; - vedere dublă.
• În stadiile avansate, apare scăderea vederii prin afectarea corneei sau a nervului optic (de obicei în acest moment exoftalmia este foarte marcată).

Diagnosticul afectării oftalomologice

Exoftalmometria (se efectuează cel mai adesea cu un instrument care măsoară proeminenţa vârfului corneei relativ la peretele anterior osos al orbitei); o valoare peste 22 mm sau o diferenţă de peste 2mm între cei 2 ochi diagnostichează exoftalmia; măsurătoarea trebuie repetată pentru a stabili dacă afecţiunea este progresivă.

Tomografia axială computerizată este foarte utilă în cazurile incerte prin excluderea altor cauze de exoftalmie (tumori, infecţii); de asemenea, ea arată nivelul afectării structurilor din interiorul orbitei (de exemplu raportul nervului optic cu muşchii extraoculari).

Se efectuează de asemenea un control complet oftalmologic care să determine afectarea oculară.

Evoluţia bolii oculare

Aşa cum am subliniat, nu este întotdeauna însoţită de hipertiroidie; chiar dacă sunt simultane, evoluţia ei este independentă de nivelul afectării tiroidei şi din nefericire, tratamentul şi stăpânirea afecţiunii tiroidiene nu influenţează exoftalmia. Evoluţia bolii este variabilă; în general este progresivă dar se limitează de obicei spontan după câţiva ani (în medie 3 ani). După remisia ei pot rămâne retracţia pleoapelor, strabismul sau exoftalmia, într-un anumit grad.

Tratament

Iritaţia oculară superficială se tratează cu lacrimi artificiale; odihna nocturnă se poate face cu perna ridicată pentru a diminua umflarea pleoapelor; rareori se recomandă diureticile cu acelaşi scop; pansarea ochilor în cursul nopţii e utilă în cazul în care pleoapele nu se mai închid complet. În cazurile de exoftalmie progresivă care evoluează rapid şi se însoţeşte de complicaţii oculare se recomandă tratament antiinflamator la care se poate asocia iradierea orbitelor. Dacă afecţiunea progresează în pofida acestui tratament şi este ameninţat nervul optic şi integritatea globului ocular, se efectuează intervenţii chirurgicale care îndepărteaza fragmente din pereţii orbitei pentru decompresia acesteia. Ochiul trebuie pansat dacă apar răni ale suprafeţei corneei; uneori e necesară coaserea temporară a pleoapelor una de alta pentru a reduce expunerea ochiului.

După aproximativ jumătate de an de la stabilizarea afecţiunii oculoorbitare, se pot efectua intervenţii pe muşchii oculari pentru realinierea globilor, se poate repara retracţia pleoapelor şi se poate reduce exoftalmia prin îndepărtarea unor fragmente din pereţii orbitei. Am încercat să expunem anumite detalii despre această afecţiune oftalmologică deoarece se întâlneşte suficient de des şi aspectul ei, uneori dramatic, ne impresionează. Boala poate fi totuşi stăpânită în ultimă instanţă şi nu are acelaşi prognostic în cazurile grave ca în trecut.