Retinopatia diabetică, de la primele semne la prevenirea pierderii vederii

De ce trebuie să ne preocupe ochiul pacientului cu diabet

Diabetul zaharat este o boală cronică tot mai frecvent diagnosticată, cu efecte importante asupra întregului organism. Printre organele-țintă afectate se numără și ochiul, iar una dintre cele mai serioase complicații oculare ale diabetului este retinopatia diabetică. Evoluția acesteia poate fi mult timp fără simptome evidente, de aceea controalele oftalmologice regulate sunt esențiale pentru depistarea precoce și prevenirea pierderii vederii.

La Clinica Novaoptic, diagnosticul și tratamentul ochiului diabetic se realizează cu ajutorul evaluărilor oftalmologice și al investigațiilor necesare pentru monitorizarea sănătății retinei. Identificarea la timp a modificărilor retiniene permite stabilirea conduitei terapeutice potrivite și contribuie la protejarea vederii pe termen lung.

Retinopatia diabetică, o afectare progresivă a retinei — țesutul nervos situat în partea posterioară a ochiului, responsabil de transformarea luminii în semnale nervoase care ajung la creier.

Retinopatia diabetică poate evolua ani întregi fără ca pacientul să observe modificări importante ale vederii. Tocmai de aceea, faptul că „văd bine” nu înseamnă că retina este sănătoasă.

În stadii avansate, boala poate duce la hemoragie în vitros, dezlipire de retină tracțională, glaucom neovascular și pierdere severă, uneori ireversibilă, a vederii.

Vestea bună este că o mare parte dintre pierderile severe de vedere pot fi prevenite dacă retinopatia este depistată și tratată la timp.

Ce se întâmplă, de fapt, în retina pacientului cu diabet?

Hiperglicemia cronică produce modificări progresive ale microcirculației retiniene. Pereții capilarelor devin mai vulnerabili, apar zone de scurgere a lichidului și lipidelor, iar unele capilare se închid.

Primele leziuni pot fi:

• microanevrisme;
• hemoragii retiniene punctiforme sau mai extinse;
• exudate dure;
• edem retinian;
• zone de ischemie;
• modificări ale vaselor retiniene;
• anomalii microvasculare intraretiniene.

Pe măsură ce boala progresează, retina poate deveni ischemică. Ca răspuns la lipsa de oxigen, organismul produce factori de creștere vasculară, în special VEGF, care stimulează apariția unor vase de sânge anormale.

Aceste vase sunt fragile și pot sângera în interiorul ochiului.

Aceasta este retinopatia diabetică proliferativă, una dintre cele mai grave forme ale bolii.

Principalele complicații oculare ale diabetului

1. Retinopatia diabetică

Retinopatia poate fi:

Retinopatie diabetică neproliferativă

Este faza în care apar leziunile microvasculare fără formarea de vase noi anormale.

Poate fi:

• ușoară;
• moderată;
• severă.

În stadiile incipiente pacientul poate să nu aibă absolut niciun simptom.

Retinopatie diabetică proliferativă

Este forma avansată, caracterizată prin apariția neovascularizației retiniene sau papilare.

Vasele nou formate sunt fragile și pot produce:

• hemoragie preretiniană;
• hemoragie vitroasă;
• proliferare fibrovasculară;
• dezlipire de retină tracțională;
• pierdere severă a vederii.

În anumite situații poate apărea și glaucom neovascular, o complicație extrem de severă.

2. Edemul macular diabetic

Macula este zona centrală a retinei responsabilă pentru vederea fină: citit, recunoașterea fețelor, condus și alte activități care necesită precizie vizuală.

În diabet, vasele retiniene pot deveni permeabile și permit acumularea de lichid în maculă.

Apare astfel edemul macular diabetic (DME).

Pacientul poate observa:

• vedere încețoșată;
• dificultăți la citit;
• deformarea imaginilor;
• scăderea contrastului;
• dificultatea de a recunoaște fețele;
• apariția unei zone centrale neclare.

Edemul macular diabetic reprezintă una dintre principalele cauze de scădere a vederii la pacientul cu diabet.

Tratamentul modern se bazează în principal pe terapii farmacologice intravitreene, în special anti-VEGF, în funcție de particularitățile pacientului. EURETINA consideră terapia anti-VEGF tratament de primă linie pentru formele corespunzătoare de edem macular diabetic, în timp ce laserul are astăzi un rol mult mai selectiv decât în trecut. 

3. Cataracta

Pacienții cu diabet pot dezvolta cataractă mai devreme și mai frecvent.

Cristalinul se opacifiază și apare:

• vedere încețoșată;
• sensibilitate la lumină;
• dificultate la condusul pe timp de noapte;
• scăderea contrastului.

Operația de cataractă este în general foarte eficientă, dar pacientul diabetic necesită o evaluare atentă a retinei înainte și după intervenție.

4. Glaucomul

Diabetul se asociază cu un risc crescut pentru anumite forme de glaucom.

În stadiile avansate ale retinopatiei proliferative poate apărea glaucomul neovascular, provocat de ischemia oculară și de proliferarea anormală a vaselor.

Este o complicație dificil de tratat și poate amenința sever vederea.

CARE SUNT FACTORII care cresc riscul de retinopatie diabetică?

Riscul crește odată cu durata diabetului și este influențat de controlul metabolic și de factorii vasculari.

Printre cei mai importanți factori se află:

• durata mare a diabetului;
• hiperglicemia cronică;
• valori crescute ale HbA1c;
• hipertensiunea arterială;
• dislipidemia;
• boala renală diabetică;
• retinopatia diabetică preexistentă;
• controlul metabolic insuficient;
• sarcina la femeile cu diabet preexistent;
• scăderea foarte rapidă a HbA1c la pacienții cu retinopatie avansată.

Asociația Americană de Diabet (ADA) 2026 subliniază în mod particular asocierea dintre retinopatie și durata diabetului, hiperglicemia cronică, nefropatia, hipertensiunea și dislipidemia. Controlul glicemic, al tensiunii arteriale și al factorilor de risc cardiovascular poate preveni sau încetini progresia retinopatiei.

De ce este periculoasă lipsa simptomelor?

Aceasta este una dintre cele mai importante informații pe care trebuie să le primească pacientul.

Retinopatia diabetică poate fi avansată înainte ca pacientul să observe o scădere importantă a vederii.

Un pacient poate spune:

„Văd bine, deci nu am nimic la ochi.”

Această concluzie este greșită.

Leziunile retiniene pot evolua în tăcere. Atunci când apare brusc o hemoragie vitroasă sau o dezlipire de retină tracțională, boala poate fi deja într-un stadiu avansat.

De aceea, screeningul nu trebuie făcut atunci când apar simptome. Screeningul trebuie făcut înainte să apară simptomele.

Semne și simptome care trebuie să alarmeze pacientul

Orice modificare nouă a vederii la pacientul cu diabet trebuie evaluată.

Semnele de alarmă includ:

• vedere încețoșată;
• scădere progresivă a acuității vizuale;
• deformarea liniilor drepte;
• pete sau zone întunecate în câmpul vizual;
• apariția bruscă a numeroși „musculițe”/floaters;
• apariția unor puncte negre;
• flash-uri luminoase;
• senzația de „cortină” sau „perdea” în câmpul vizual;
• pierdere bruscă a vederii.

Pierderea bruscă a vederii, apariția unei cortine sau a unui număr mare de opacități/floaters reprezintă o urgență oftalmologică.

Cum diagnosticăm retinopatia diabetică?

Evaluarea corectă nu înseamnă doar citirea literelor de pe optotip.

O examinare completă poate include:

1. Măsurarea acuității vizuale

Este importantă, dar nu poate exclude retinopatia diabetică.

Un pacient poate avea o acuitate vizuală bună și totuși să prezinte leziuni retiniene semnificative.

2. Examinarea fundului de ochi după dilatarea pupilei

Examinarea retinei pe pupila dilatată rămâne fundamentală.

Permite examinarea:

• maculei;
• nervului optic;
• vaselor retiniene;
• retinei periferice;
• hemoragiilor;
• exsudatelor;
• zonelor de ischemie;
• neovascularizației;
• eventualelor rupturi sau leziuni periferice.

Este important ca examinarea să nu se limiteze la polul posterior.

Retina periferică poate conține informații esențiale despre severitatea ischemiei și riscul proliferativ.

3. Fotografia retiniană

Fotografia retiniană digitală reprezintă un instrument foarte valoros pentru:

• screening;
• documentarea leziunilor;
• compararea în timp;
• monitorizarea evoluției;
• comunicarea între medicul de familie, diabetolog și oftalmolog.

Programele moderne de screening pot utiliza fotografii retiniene interpretate de specialiști sau, în anumite sisteme, algoritmi AI validați.

Totuși, fotografia retiniană nu trebuie confundată cu o examinare oftalmologică completă.

ADA 2026 precizează explicit că fotografia retiniană este o strategie validă de screening, dar nu înlocuiește examinarea oftalmologică dilatată atunci când aceasta este indicată, iar pacienții cu imagini neinterpretabile sau cu anomalii necesită evaluare oftalmologică.

4. OCT – tomografia în coerență optică

OCT a schimbat radical diagnosticul și monitorizarea bolilor retiniene.

Este o investigație neinvazivă care oferă secțiuni foarte fine ale retinei.

În diabet, OCT poate identifica:

• edem macular;
• acumulare de lichid intraretinian;
• lichid subretinian;
• îngroșarea retinei;
• modificări ale straturilor retiniene;
• afectarea fotoreceptorilor;
• atrofie;
• modificări ale interfeței vitreoretiniene.

Pentru edemul macular diabetic, OCT este unul dintre cele mai importante instrumente pentru stabilirea diagnosticului și urmărirea răspunsului la tratament.

5. OCT-Angiografia – OCTA

OCT-A este o tehnologie noninvazivă care permite vizualizarea fluxului sanguin retinal și coroidian fără injectarea intravenoasă a substanței de contrast.

Poate evidenția:

• zone de nonperfuzie;
• modificări ale rețelei capilare;
• remodelarea plexurilor capilare;
• neovascularizație;
• modificări ale zonei avasculare foveale.

Este extrem de utilă, dar trebuie interpretată în context clinic.

OCTA nu înlocuiește complet angiografia fluoresceinică în toate situațiile, mai ales atunci când este necesară evaluarea dinamică a scurgerilor sau a ischemiei pe câmpuri largi.

6. Angiografia fluoresceinică

Angiografia fluoresceinică presupune injectarea intravenoasă a fluoresceinei și realizarea unei serii de imagini ale circulației retiniene.

Poate evidenția:

• microanevrisme;
• scurgeri vasculare;
• zone de nonperfuzie;
• ischemie;
• neovascularizație;
• caracteristicile edemului macular.

Are încă un rol important în cazurile selecționate, în special atunci când informațiile oferite de examenul clinic și OCT/OCTA nu sunt suficiente.

7. Imagistica wide-field și examinarea retinei periferice

Una dintre evoluțiile importante ale imagisticii retiniene moderne este posibilitatea de a documenta suprafețe foarte extinse ale retinei.

Imagistica wide-field poate surprinde până la aproximativ 200° din retină într-o singură imagine, oferind informații importante despre periferia retiniană și despre zonele de ischemie sau neovascularizație.

Acest lucru este important deoarece retinopatia diabetică nu este întotdeauna o boală limitată la polul posterior.

De ce este importantă combinația investigațiilor?

Nicio investigație nu răspunde singură la toate întrebările.

O evaluare modernă poate combina:

examen clinic + fund de ochi dilatat + fotografie retiniană + OCT ± OCTA ± angiografie fluoresceinică + imagistică wide-field.

Scopul nu este „să facem cât mai multe investigații”, ci să obținem informația necesară pentru:

1. stadializarea bolii;
2. identificarea riscului;
3. alegerea tratamentului;
4. monitorizarea răspunsului;
5. prevenirea pierderii ireversibile a vederii.

Cum se tratează retinopatia diabetică?

Tratamentul depinde de stadiul bolii și de complicația predominantă.

Nu există un singur tratament universal.

1. Controlul diabetului, tensiunii arteriale și lipidelor

Tratamentul începe, în primul rând, cu controlul factorilor sistemici.

Un control metabolic bun poate reduce riscul de apariție și progresie a retinopatiei.

De asemenea, este important controlul:

• tensiunii arteriale;
• lipidelor;
• funcției renale;
• greutății;
• statusului cardiovascular.

Controlul diabetului nu înlocuiește tratamentul oftalmologic atunci când acesta este necesar.

2. LASER retinian

Laserul are un rol istoric și încă foarte important în retinopatia diabetică.

În retinopatia proliferativă, fotocoagularea panretiniană (PRP) tratează zonele retiniene ischemice și reduce stimulul pentru producerea VEGF și pentru neovascularizație.

Obiectivul principal este prevenirea unor complicații devastatoare precum:

• hemoragia vitroasă;
• neovascularizația progresivă;
• dezlipirea tracțională de retină;
• pierderea severă a vederii.

În unele situații, laserul poate avea și indicații maculare selectate.

Este important de înțeles că laserul nu „vindecă diabetul” și nu repară toate leziunile deja produse. El urmărește în primul rând reducerea riscului de complicații și conservarea vederii.

3. Injecțiile intravitreene anti-VEGF

În ultimele decenii, terapia anti-VEGF a schimbat profund tratamentul retinopatiei diabetice.

Medicamente precum:

• aflibercept;
• ranibizumab;
• bevacizumab,

pot fi utilizate în funcție de indicație și de contextul clinic.

Anti-VEGF este important în special pentru:

• edemul macular diabetic;
• anumite forme de retinopatie proliferativă;
• neovascularizație;
• unele situații în care există hemoragie vitroasă și laserul nu poate fi efectuat imediat.

Tratamentul este de multe ori repetitiv, pe baza răspunsului anatomic și funcțional.

Este important ca pacientul să înțeleagă că o injecție nu înseamnă întotdeauna „un tratament unic”. Retinopatia diabetică este o boală cronică și poate necesita monitorizare și tratament pe termen lung.

În studiile clinice, anti-VEGF s-a dovedit capabil să ofere rezultate comparabile cu PRP în anumite forme de retinopatie proliferativă; alegerea între strategii depinde de particularitățile pacientului, posibilitatea de urmărire și caracteristicile bolii.

4. Corticosteroizii intravitreeni

În anumite forme de edem macular diabetic, în special atunci când răspunsul la anti-VEGF este insuficient sau în situații selectate, corticosteroizii intravitreeni pot avea un rol.

Decizia trebuie individualizată deoarece corticosteroizii pot crește riscul de:

• hipertensiune oculară;
• glaucom;
• progresia cataractei.