RETINOPATIA DIABETICĂ – DIAGNOSTICUL PRECOCE ȘI NOILE PERSPECTIVE TERAPEUTICE

De la identificarea leziunilor la prevenirea pierderii vederii

Evaluarea pacientului cu diabet zaharat cunoaște schimbări majore în ultimii ani.

Retinopatia diabetică (RD) rămâne una dintre principalele complicații microvasculare ale diabetului zaharat și o cauză importantă de afectare vizuală la populația activă. Este însă și una dintre afecțiunile retiniene în care progresele ultimelor două decenii au modificat radical prognosticul.

Astăzi putem identifica și cuantifica modificările structurale și microvasculare mult mai devreme, putem examina suprafețe retiniene foarte largi și, mai ales, putem trata edemul macular diabetic și retinopatia diabetică proliferativă cu terapii capabile nu numai să reducă riscul pierderii vederii, ci și să producă recuperări funcționale importante.

Obiectivul s-a deplasat astfel de la simpla identificare și stadializare a leziunilor către diagnosticul precoce al bolii amenințătoare pentru vedere, estimarea riscului de progresie și intervenția înaintea apariției unor modificări ireversibile.

Imagistica multimodală: de la documentare la analiza cantitativă a leziunilor

Examinarea biomicroscopică a fundului de ochi rămâne fundamentală.

OCT, edem macular după tratament

Fotografia retiniană digitală permite documentarea obiectivă și comparația longitudinală. Imagistica ultra-widefield (UWF) extinde evaluarea spre periferie, unde pot exista hemoragii, microanevrisme, anomalii microvasculare, zone de nonperfuzie sau neovascularizație insuficient reprezentate prin fotografia convențională.

Tomografia în coerență optică (OCT) a produs cea mai importantă schimbare în practica zilnică: identifică fluidul intra- și subretinian, modificările microstructurale, alterarea straturilor externe și patologia interfeței vitreomaculare, permițând în același timp cuantificarea și urmărirea reproductibilă a răspunsului anatomic la tratament.

Angiografia OCT (OCTA) a adăugat posibilitatea explorării non-invazive a microcirculației retiniene. Pot fi analizate plexurile capilare, zona avasculară foveală, densitatea vasculară și ariile de nonperfuzie. În cercetare dar și în practica clinică, acești parametri oferă perspectiva identificării unor biomarkeri ai bolii precoce și ai progresiei.

OCTA nu a făcut inutilă angiografia cu fluoresceină. Cele două investigații furnizează informații diferite: OCTA caracterizează microvascularizația și fluxul detectabil fără administrarea unui colorant, în timp ce angiografia cu fluoresceină rămâne valoroasă pentru evidențierea leakage-ului și pentru anumite întrebări privind perfuzia și neovascularizația. Ele trebuie privite ca metode complementare.

Generațiile recente de swept-source OCT (SS-OCT), cu lungimi de undă mai mari, viteze de achiziție de ordinul sutelor de mii de A-scans/secundă și câmpuri tot mai largi, precum TowardPi BMizar, permit explorarea unor suprafețe retiniene extinse și o vizualizare mai bună a structurilor profunde. Apariția widefield și ultra-widefield OCT/OCTA apropie evaluarea structurală și vasculară de o reprezentare panoramică a retinei.

Screeningul: să identificăm boala înainte ca pacientul să piardă vedere

Retinopatia diabetică poate evolua mult timp în absența simptomelor. Când pacientul constată scăderea vederii, pot exista deja edem central, ischemie maculară, hemoragie vitreană sau alte complicații ale retinopatiei diabetice proliferative. Screeningul rămâne, prin urmare, una dintre intervențiile esențiale pentru prevenirea pierderii vederii.

Standardele American Diabetes Association (ADA) 2026 recomandă examinarea oftalmologică de la momentul diagnosticului în diabetul zaharat tip 2 și în primii cinci ani de la debut în diabetul tip 1. În absența retinopatiei și în condițiile unui control glicemic adecvat, controlul trebuie programat anual, iar prezența RD impune cel puțin evaluare la 6 luni sau intervale mai scurte.

Una dintre cele mai importante evoluții este posibilitatea separării achiziției imaginii de interpretarea acesteia. Fotografia retiniană poate fi efectuată într-un centru de diabet sau în medicina primară și interpretată la distanță. Sistemele de inteligență artificială validate pot identifica pacienții care necesită evaluare oftalmologică, iar ADA recunoaște atât telemedicina, cât și sistemele AI validate ca strategii de screening.

Aceste tehnologii nu înlocuiesc consultul oftalmologic. Pacientul identificat cu patologie trebuie să ajungă efectiv la examinare și, dacă este necesar, la tratament. Succesul unui program de screening nu se măsoară prin numărul imaginilor realizate, ci prin numărul pacienților cu boală relevantă care ajung la timp la tratament.

Comunicarea bidirecțională oftalmolog - diabetolog

Retinopatia nu poate fi separată de boala sistemică. Durata diabetului și expunerea la hiperglicemie sunt factori majori de risc, alături de hipertensiunea arterială, afectarea renală și dislipidemie. Controlul glicemic, controlul tensiunii arteriale și al profilului lipidic contribuie la reducerea riscului de apariție și progresie a complicațiilor microvasculare.

De aceea, comunicarea dintre oftalmolog și diabetolog și, atunci când profilul cardiovascular o impune, cardiolog, trebuie să depășească recomandarea generică înscrisă la sfârșitul scrisorii medicale. Progresia neașteptată a RD trebuie să determine și reevaluarea controlului metabolic și a factorilor de risc sistemici.

Utilizarea tot mai largă a agoniștilor receptorului GLP-1 și a inhibitorilor SGLT2 adaugă o situație pe care oftalmologul trebuie să o cunoască. La pacientul cu retinopatie preexistentă și control glicemic anterior precar, o reducere rapidă și importantă a HbA1c poate fi asociată cu fenomenul de early worsening al retinopatiei. Mecanismele nu sunt complet elucidate, însă cunoașterea statusului retinian înainte sau în apropierea intensificării terapiei și supravegherea adecvată permit identificarea unei eventuale progresii și intervenția promptă atunci când aceasta devine necesară.

Mesajul practic este simplu: nu trebuie să alegem între un control metabolic eficient și protecția retinei; trebuie să le obținem pe amândouă prin colaborare.

Terapia anti-VEGF: schimbarea prognosticului funcțional

Pentru majoritatea ochilor cu edem macular cu implicare centrală și reducerea acuității vizuale, administrarea intravitreană de anti-VEGF reprezintă tratamentul de primă linie. Terapia anti-VEGF poate fi utilizată și la pacienți selectați cu retinopatie diabetică proliferativă, ca alternativă sau în asociere cu panfotocoagularea retiniană, decizia fiind individualizată în funcție de particularitățile bolii și capacitatea pacientului de a respecta monitorizarea.

Această ultimă condiție nu este secundară. Anti-VEGF poate controla foarte eficient activitatea bolii, dar efectul presupune monitorizare și, frecvent, administrări repetate. La pacientul cu risc mare de pierdere din urmărire, durabilitatea efectului panfotocoagulării Laser rămâne un argument important. Pacienții cu edem macular diabetic beneficiază în prezent de terapii intravitreene noi, cu potențial de durabilitate crescută.

Faricimab este un anticorp bispecific care inhibă atât VEGF-A, cât și angiopoietina-2. În studiile de fază III YOSEMITE și RHINE, beneficiile anatomice și funcționale s-au menținut la doi ani, iar regimul individualizat a permis unor pacienți intervale între administrări de până la 16 săptămâni.

Aflibercept 8 mg abordează aceeași problemă prin creșterea dozei molare administrate. Datele studiului PHOTON au arătat menținerea eficacității vizuale cu intervale extinse de tratament la o proporție importantă dintre pacienți. Posibilitatea prelungirii sigure a intervalelor terapeutice contribuie la menținerea pacientului în tratament.

Experiența Novaoptic: de la imagine la câștigul vizual

În activitatea noastră din Clinica Novaoptic, progresul cel mai important nu a fost introducerea izolată a unei investigații sau a unei molecule antiVEGF, ci integrarea imagisticii multimodale într-o strategie terapeutică individualizată.

Examenul clinic este completat întotdeauna prin fotografie retiniană, OCT structural, OCTA și imagistică widefield/ultra-widefield. Efectuăm aceste investigații pentru a răspunde unor întrebări clinice: există edem retinian cu implicare centrală? Care este integritatea structurilor maculare? Există ischemie sau neovascularizație? Cum răspunde retina după tratament și dacă putem prelungi în siguranță intervalul până la următoarea administrare?

În experiența noastră, asocierea diagnosticului imagistic precoce cu terapia intravitreană modernă ne-a permis să observăm la numeroși pacienți nu numai ameliorări anatomice evidente, ci și recuperări funcționale importante.

Pentru pacient, succesul este vederea recuperată: posibilitatea de a citi, de a recunoaște fețe, de a conduce sau de a-și continua activitatea profesională.

Imagistica are și o funcție mai puțin discutată, dar importantă pentru complianță. Atunci când îi arătăm pacientului comparativ OCT-ul inițial și rezultatul după tratament, modificarea bolii devine inteligibilă. Pacientul poate înțelege de ce vederea s-a ameliorat, dar și de ce această ameliorare nu echivalează cu vindecarea diabetului sau cu dispariția definitivă a riscului ocular.

În practica zilnică, una dintre problemele cele mai dificile rămâne pacientul care ajunge târziu sau abandonează monitorizarea după primele rezultate favorabile. Putem dispune de aparatură performantă și de terapii capabile să controleze edemul și neovascularizația, dar posibilitatea recuperării vizuale scade atunci când edemul macular devine cronic, se instalează ischemia sau apar complicațiile retinopatiei proliferative.

Din acest motiv, educația pacientului este parte a tratamentului. Explicarea bolii, stabilirea de la început a necesității controalelor repetate și colaborarea cu diabetologul sunt la fel de importante pentru rezultatul pe termen lung ca alegerea moleculei administrate intravitrean.

Concluzii

Progresele ultimilor ani au modificat profund modul în care privim retinopatia diabetică. Imagistica multimodală permite detectarea și caracterizarea mai precisă a bolii; UWF extinde evaluarea către periferia retinei; OCT a devenit indispensabil în edemul macular; OCTA aduce informații asupra microcirculației, iar noile platforme swept-source permit examinarea unor câmpuri din ce în ce mai largi. Screeningul digital, telemedicina și inteligența artificială oferă posibilitatea identificării pacienților înainte de apariția simptomelor.

În paralel, terapia anti-VEGF a schimbat obiectivul tratamentului: în numeroase cazuri nu mai încercăm numai să prevenim pierderea vederii, ci putem obține recuperarea ei. Terapiile cu durabilitate crescută pot reduce povara tratamentului, fără a elimina însă necesitatea monitorizării.

Nici cea mai performantă tehnologie nu poate compensa însă diagnosticul tardiv sau pacientul pierdut din urmărire. Iar retina nu trebuie tratată separat de diabetul care a produs boala.

Pentru noi, poate acesta este mesajul esențial: să descoperim boala înainte ca pacientul să piardă vedere, să utilizăm imagistica pentru a lua o decizie, să tratăm înaintea instalării leziunilor ireversibile și să păstrăm pacientul în centrul unei colaborări reale între oftalmolog, diabetolog și, atunci când este necesar, cardiolog.

În experiența noastră la Novaoptic, combinația dintre diagnosticul precoce, imagistica multimodală, tratamentul intravitrean modern și monitorizarea individualizată ne-a arătat cât de mult s-a schimbat prognosticul acestei boli. Dincolo de rezoluția unui OCT sau de durata de acțiune a unei molecule anti-VEGF, criteriul după care trebuie judecat acest progres rămâne unul foarte simplu: câtă vedere reușim să păstrăm sau să redăm pacientului.